Отчет Окендена: заявление министра здравоохранения и социального обеспечения
Господин спикер, с разрешения, я хотел бы сделать заявление по отчету Окендена.
Этот независимый обзор был создан в 2017 году в ответ на опасения семей погибших по поводу материнства в больнице Шрусбери и Телфорда NHS Trust.
Его первоначальная цель заключалась в том, чтобы охватить дела 23 семей, но с тех пор, как это началось, к сожалению, гораздо больше семей сообщили о проблемах.
Из-за этого трагически большого числа случаев и важности этой работы для безопасности пациентов ранние выводы были опубликованы в первоначальном отчете в декабре 2020 года. Мы приняли все рекомендации из этого первого отчета, и теперь NHS их реализует.
Сегодня опубликован второй и последний отчет.
Это один из крупнейших запросов, касающихся одной службы в истории NHS, в котором рассматривается опыт почти 1500 семей с 2000 по 2019 год. Я хотел бы сообщить Палате представителей о выводах этого отчета, а затем обратимся к действиям, которые мы предпринимаем в результате.
В этом отчете рисуется трагическая и душераздирающая картина неоднократных неудач в оказании помощи на протяжении 2 десятилетий, которые привели к невообразимым травмам стольких людей.
Вместо моментов радости и счастья для этих семей их опыт охраны материнства был трагедией и страданием, и последствия этих неудач ощущались в семьях, сообществах и поколениях. Случаи, описанные в этом отчете, являются серьезными и глубоко огорчающими. Из 12 случаев смерти матери в отчете делается вывод, что в трех четвертях этих случаев уход мог быть «значительно улучшен».
Он также рассмотрел 44 случая HIE , травмы головного мозга, вызванной кислородным голоданием. В двух третях этих случаев были отмечены «значительные и серьезные проблемы» в отношении ухода за матерью. И в отчете говорится, что из почти 500 случаев мертворождения у 1 из 4 были обнаружены серьезные проблемы в области охраны материнства, которые при надлежащем управлении «могли или должны были» привести к другому результату.
Когда я встретился с Донной Окенден на прошлой неделе, она рассказала мне об основных упущениях на каждом уровне ухода за пациентами. В том числе один случай, когда важная клиническая информация хранилась на стикерах, которые затем были выброшены в мусорное ведро уборщиками, что имело трагические последствия для новорожденного ребенка и ее семьи. Кроме того, были неоднократные случаи, когда трест не проводил расследования серьезных инцидентов, а там, где расследования проводились, они не соответствовали ожидаемым стандартам.
Эти постоянные сбои продолжались вплоть до 2019 года, и многочисленные возможности их устранения были проигнорированы, в том числе доверительным советом, который отвечал за эти службы.
Обзоры внешних органов не выявили некачественный уход, который имел место, а некоторые выводы давали ложные заверения в отношении услуг по беременности и родам в доверительном управлении.
В CQC только в 2018 году услуги по охране материнства были оценены как неадекватные с точки зрения безопасности, что неприемлемо, учитывая огромные недостатки в уходе, описанные в этом отчете.
В отчете также отмечены серьезные проблемы с корпоративной культурой. Например, две трети сотрудников были опрошены и сообщили, что они были свидетелями случаев издевательств, а некоторые сотрудники отказались от сотрудничества с отчетом в течение нескольких недель после публикации. культуры внутри доверия, чтобы снизить частоту кесарева сечения, потому что они воспринимались как основа хорошего ухода за беременными». И в сегодняшнем отчете добавлено, что — и я снова цитирую — «многие женщины думали, что любое отклонение от нормы означает необходимость кесарева сечения, и тогда доверие отказало им в этом».
Господин спикер, правильно, что и Королевский колледж акушеров-гинекологов, и Королевский колледж акушерок недавно заявили, что сожалеют о своей кампании за так называемые нормальные роды. Крайне важно, чтобы во всех службах охраны материнства мы сосредоточились на безопасном, индивидуальном уходе, при котором голос матери был бы слышен повсюду.
Отчет показывает систематическую неспособность прислушиваться к семьям, которые пострадали, многие из которых упорно поднимали проблемы в течение нескольких лет.
Одна мать сказала, что чувствовала себя «одиноким голосом на ветру». Семьи погибших рассказали в отчете, что с ними обращались без чувствительности и сочувствия, и, что ужасно, в некоторых случаях фонд обвинял этих матерей в травме, через которую они прошли. По словам Донны Окенден, фонд «не смог провести расследование, не смог научиться и не смог улучшить ситуацию».
Мы доверяем NHS нашу заботу, часто когда мы наиболее уязвимы. Взамен мы ожидаем самых высоких стандартов. Я видела на своей собственной семье блестящую помощь, которую могут предложить службы охраны материнства NHS. Но когда эти стандарты не соблюдаются, мы должны действовать решительно, и недостатки в отношении заботы и сострадания, изложенные в этом отчете, абсолютно неуместны в NHS.
Всем семьям, которые так сильно пострадали: мне очень жаль.
Отчет ясно показывает, что вас подвела служба, которая должна была помочь вам и вашим близким вдохнуть жизнь в этот мир. Мы внесем изменения, которые, как говорится в отчете, необходимы как на местном, так и на национальном уровне.
Г-н Спикер, я знаю, что уважаемые члены и те семьи, которые пострадали, хотели бы заверений в том, что лица, ответственные за эти серьезные и неоднократные неудачи, будут привлечены к ответственности.
Я уверен, что Палата представителей поймет, что на данном этапе мне не следует называть имена отдельных лиц. Тем не менее, я хотел бы заверить уважаемых членов, что ряд людей, которые работали в тресте во время инцидентов, были отстранены или исключены из профессионального реестра, а члены высшего руководства также были сняты со своих постов. Также ведется активное полицейское расследование — операция «Линкольн», в рамках которой рассматривается около 600 дел. При том, что это живое расследование. Я уверен, что уважаемые члены поймут, что я не могу комментировать это дальше.
В сегодняшнем отчете признается, что с тех пор, как в 2020 году был опубликован первоначальный отчет, мы предприняли важные шаги для улучшения охраны материнства. Это включает в себя 95 миллионов фунтов стерлингов на услуги по беременности и родам по всей Англии для увеличения рабочей силы материнства, для финансирования программ обучения, развития и лидерства.
Во втором отчете содержится ряд дополнительных рекомендаций. Он содержит 66 для местного треста, 15 для более широкой Национальной службы здравоохранения и 3 для меня как государственного секретаря.
Местный фонд, NHS England и Департамент здравоохранения и социального обеспечения примут все 84 рекомендации. Ранее сегодня я разговаривал с исполнительным директором треста, которого не было на посту в течение рассматриваемого в отчете периода. Я ясно дал понять, насколько серьезно я отношусь к этому отчету и выявленным недостаткам, и подчеркнул, что рекомендации должны быть выполнены незамедлительно. Но, как указано в отчете, необходимо извлечь более широкие уроки, и он содержит ряд действий, которые должны быть рассмотрены всеми трастами, предоставляющими услуги по охране материнства. Я попросил NHS England написать всем этим фондам, поручив им оценить себя на предмет этих действий, и NHS England разработает обновленный план доставки, отражающий эти рекомендации.
Я также выполняю особые рекомендации, которые Донна Окенден попросила меня выполнить.
Во-первых, необходимо дальнейшее расширение штата родовспоможения. Всего несколько дней назад Национальная служба здравоохранения объявила об увеличении финансирования на 127 миллионов фунтов стерлингов для служб охраны материнства по всей Англии. Это еще больше укрепит кадры родовспоможения, а также будет финансировать программы по укреплению лидерства, удержанию и капиталу для ухода за новорожденными.
Во-вторых, мы выполним рекомендацию о создании рабочей группы, независимой от Программы трансформации материнства, под совместным руководством Королевского колледжа акушерок и Королевского колледжа акушеров-гинекологов.
Наконец, Донна Окенден сказала, что она поддерживает предложения, о которых я объявил в январе, о создании специального органа здравоохранения для продолжения Программы расследований материнства, которая в настоящее время находится в ведении Отдела расследований безопасности здравоохранения. Опять же, мы примем ее предложения, и специальный орган здравоохранения начнет свою работу с апреля следующего года.
Я хотел бы поблагодарить Донну Окенден и всю ее команду за судебный и сострадательный подход, который она использовала во время этого мучительного расследования. Этот доклад, наконец, дал возможность высказаться тем семьям, которые были проигнорированы и так жестоко обижены, и представляет собой ценный план обеспечения безопасности и безопасного ухода за беременными в этой стране на долгие годы.
Наконец, г-н спикер, я хотел бы воздать должное семьям, чья неустанная защита способствовала организации этого пересмотра. Я не могу себе представить, как трудно им должно было выйти вперед и рассказать свои истории, и этот отчет является свидетельством мужества и стойкости, которые они продемонстрировали в самых ужасных обстоятельствах.
Этот отчет представляет собой разрушительный отчет о спальнях, которые являются пустыми семьями, которые потеряли и близких, забранных раньше времени. Мы будем действовать быстро, чтобы ни одной семье не пришлось пережить такую же боль в будущем.
Я передаю это заявление Палате представителей.
Национальная служба здравоохранения Англии » Национальная служба здравоохранения объявляет об увеличении финансирования на сумму 127 миллионов фунтов стерлингов для пациентов и их семей
Сегодня Национальная служба здравоохранения Англии объявила об увеличении финансирования на сумму 127 миллионов фунтов стерлингов для служб охраны материнства по всей Англии, что поможет обеспечить более безопасный и персонализированный уход за женщинами и их дети.
Как было объявлено сегодня на заседании правления NHS England, NHS заявила, что крупные инвестиции увеличат рабочую силу и помогут улучшить культуру в родильных отделениях.
Более 50 миллионов фунтов стерлингов будет выделено фондам по всей стране в течение следующих двух лет для увеличения численности персонала родильных и неонатальных служб.
Около 34 миллионов фунтов стерлингов будут также инвестированы в местные системы родовспоможения, в программы развития культуры и лидерства, а также в поддержку удержания персонала.
Кроме того, в течение следующих трех лет больницам будет выделено 45 миллионов фунтов стерлингов для увеличения количества неонатальных кроваток по всей Англии, чтобы младенцы получали уход самого высокого качества в наиболее подходящих клинических условиях.
Новое финансирование также основано на объявленном в прошлом году пакете поддержки служб охраны материнства в Англии на сумму 95 миллионов фунтов стерлингов, направленном на увеличение численности персонала родовспоможения за счет 1300 новых должностей — 1200 акушерок и 100 акушеров — наряду с дополнительными программами обучения, развития и лидерства.
Руководители органов здравоохранения уже определили, как 8 миллионов фунтов стерлингов из этого финансирования будут использованы для поддержки удержания всех акушерок, поддержки студентов и акушерок с меньшим опытом.
Инвестиции в поддержку родовспоможения в Англии поддержат достижение цели Долгосрочного плана NHS по превращению Англии в самое безопасное место в мире для родов, а также ускорению действий по сокращению вдвое мертворождаемости, материнской смертности, неонатальной смертности и тяжелых травм головного мозга к 2025 г.
Профессор Жаклин Данкли-Бент OBE, главный акушер Национальной службы здравоохранения Англии, сказала: «Акушерки играют полезную, важную и привилегированную роль, и это новое финансирование будет иметь жизненно важное значение для предоставления им непрерывного процесса совершенствования, который поддерживает их лично. и профессионально, для повышения качества ухода за женщинами и младенцами.
«Мы хотим, чтобы NHS была самым безопасным местом в мире для родов, и это финансирование поможет нам в этом».
Выступая на ежемесячном собрании правления, исполнительный директор NHS Аманда Причард сказала: «Это новое многомиллионное финансирование будет основано на значительных шагах, предпринятых нами в последние годы для преобразования ухода за беременными женщинами и их детьми.
«Мы без колебаний предпримем дальнейшие действия для обучения, совершенствования и обеспечения того, чтобы все женщины, пользующиеся услугами родильного дома, получали наилучший возможный уход».
Количество акушерок, получивших новую квалификацию, в ближайшие годы увеличится: в этом году по сравнению с 2019 годом на курсы бакалавриата поступит 450 дополнительных студентов..
Министр первичной медицинской помощи Мария Колфилд сказала: «Мы хотим повысить уровень охраны материнства по всей стране, обеспечив женщинам и их детям максимально возможную поддержку.
«Помимо сегодняшнего финансирования, мы вложили 5 миллионов фунтов стерлингов в сокращение травм головного мозга при рождении, и я создал Целевую группу по вопросам материнского неравенства, чтобы объединить широкий круг экспертов для осуществления изменений, чтобы мы могли улучшить уход за всеми женщинами, нет. имеют значение их происхождение».
В рамках долгосрочного плана NHS 42 местные системы охраны материнства по всей стране объединяют местные организации здравоохранения, врачей и семьи, чтобы убедиться, что службы охраны материнства отвечают потребностям их сообществ и, следовательно, обеспечивают постоянное улучшение результатов.