Материнский капитал улучшение: сумма, как получить, на что можно потратить

Как направить материнский капитал на улучшение жилищных условий

Отмечаемый в России с 2008 года День семьи, любви и верности стал праздничным символом июля и ожидаемым торжеством для российских семей. Когда, как не в эти дни, еще раз напомнить жителям Алтайского края о программе материнского капитала, как одной из мер государственной поддержки семей с детьми. На какие именно улучшения жилищных условий можно направить средства материнского капитала? Можно ли распорядиться маткапиталом через кредитные учреждения? С кем можно заключить договор займа на приобретение или строительство жилья? На эти и другие вопросы отвечает начальник отдела обращений Отделения Пенсионного фонда России по Алтайскому краю Софья Ильинкова.

— Софья Александровна, давайте начнем с того, что вообще представляет собой программа материнского капитала?

— Пенсионный фонд РФ, как крупнейший государственный финансовый институт, заботится о самых маленьких гражданах нашей большой страны.

Материнский (семейный) капитал – это мера государственной поддержки российских семей, в которых, начиная с 1 января 2007 года, рожден или усыновлен второй или любой следующий ребенок, а также семьи, в которых после 1 января 2020 года родился или был усыновлен первый ребенок, если до его рождения или усыновления материнский капитал не оформлялся или на него не возникало право. Пенсионный фонд выступает администратором Программы материнского капитала, выдает государственные сертификаты на материнский капитал и направляет средства на выбранные семьей цели.

В Алтайском крае на 1 июля текущего года за сертификатами на материнский капитал обратилось порядка 180 тыс. алтайских семей, из которых практически 67% получателей уже полностью распорядились средствами маткапитала.

— Ключевой вопрос нашего интервью: как направить материнский капитал на улучшение жилищных условий?

— Распорядиться материнским капиталом на улучшение жилищных условий можно, когда ребенку, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, исполнится три года. Исключение – уплата первоначального взноса по жилищному кредиту или займу, а также направление средств материнского капитала на погашение жилищных кредитов и займов. В этом случае воспользоваться материнским капиталом можно сразу после рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки.

— Куда все же обратиться?

— Заявление о распоряжении материнским капиталом можно подать в любой территориальный орган Пенсионного фонда России независимо от места жительства (пребывания) или фактического проживания лично, через личный кабинет или МФЦ.

Граждане Российской Федерации, выехавшие на постоянное место жительства за пределы территории Российской Федерации и не имеющие подтвержденного регистрацией места жительства или места пребывания на территории Российской Федерации, заявление о распоряжении материнским капиталом и необходимые для этого документы (копии документов, сведения из документов) вправе подать в Пенсионный фонд Российской Федерации. Указанное заявление может быть подано лично (через доверенное лицо), либо направлено по почте. Личный прием указанных граждан (их доверенных лиц), а также прием документов (копии документов, сведения из документов) от них осуществляется Департаментом по вопросам пенсионного обеспечения лиц, проживающих за границей, ПФР по адресу: г. Москва, ул. Анохина 20 корп. А (ст. метро «Юго-Западная»). Направление в ПФР заявления и документов почтовой связью осуществляется по адресу: 119991, г. Москва, ул. Шаболовка, д.4, ГСП-1.

— На какие именно улучшения жилищных условий можно направить средства материнского капитала?

— Назову все:  

приобретение жилого помещения;

строительство или реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства (ИЖС) с привлечением строительной организации;

строительство или реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства без привлечения строительной организации;

компенсация затрат за построенный или реконструированный объект индивидуального жилищного строительства;

уплата первоначального взноса при получении кредита (займа), в том числе ипотечного, на приобретение или строительство жилья;

погашение основного долга и уплата процентов по кредитам или займам на приобретение или строительство жилья, в том числе ипотечным;

уплата цены по договору участия в долевом строительстве;

платеж в счет уплаты вступительного взноса и (или) паевого взноса, если владелец сертификата либо его супруг (супруга) является участником жилищного, жилищно-строительного, жилищного накопительного кооператива.

Важно отметить, что приобретаемое жилое помещение должно находиться на территории России. Ремонт жилого помещения, применительно к распоряжению материнским капиталом, улучшением жилищных условий не является.

— А можно распорядиться маткапиталом через банки?

— Да, конечно. Подать заявление о распоряжении средствами материнского капитала на улучшение жилищных условий с привлечением кредитных средств (наиболее востребованное у семей направление программы) с апреля 2020 года можно непосредственно в банке, в котором оформляется кредит.

То есть вместо двух обращений – в банк и Пенсионный фонд – семье достаточно обратиться только в банк, где одновременно оформляется кредит и подается заявление на погашение кредита или уплату первого взноса.

Заявления и необходимые документы банки передают территориальным органам ПФР по электронным каналам. Для этого Отделением Пенсионного фонда по Алтайскому краю были заключены соглашения об информационном обмене с банками, которые обладают разветвленной сетью отделений и предоставляют семьям кредиты с государственной поддержкой.

Еще в середине апреля между ОПФР по Алтайскому краю  и представителями в регионе сразу трех банков, ВТБ, Сбербанк  и Россельхозбанк, в онлайн-режиме состоялось подписание соглашений об информационном обмене. У алтайских семей, владельцев сертификатов на маткапитал, расширилась возможность подачи заявления о распоряжении средствами МСК для погашения кредитов на покупку или строительство жилья напрямую через эти кредитные учреждения, которые обладают достаточной сетью представительств в регионе и дают семьям кредиты с государственной поддержкой.

Таким образом, значительно упрощена процедура распоряжения материнским капиталом на самое востребованное у алтайских семей направление – улучшение жилищных условий с привлечением кредитных средств.

Раньше семьям приходилось подавать сразу два заявления: в банк и в Пенсионный фонда. Подписание этих соглашений предоставило возможность владельцам сертификатов на маткапитал подать одно заявление об оплате кредита на покупку или строительство жилья материнским капиталом сразу в том банке, в котором семья оформляет кредит. Оформляете кредит и подаете заявление на погашение ипотечного кредита или уплату первоначального взноса. В Алтайском крае в 2019 году 7658 алтайских семей погасили ипотеку средствами материнского капитала.

— Софья Александровна, с кем вообще можно заключить договор займа на приобретение или строительство жилья?

— Это можно сделать как с кредитной организацией, так и кредитным потребительским кооперативом, сельскохозяйственным кредитным потребительским кооперативом, осуществляющими свою деятельность не менее трех лет со дня государственной регистрации, равно как и с единым институтом развития в жилищной сфере, определенным Федеральным законом от 13 июля 2015 года N 225-ФЗ «О содействии развитию и повышению эффективности управления в жилищной сфере и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

При этом средства займа организация-займодатель должна перечислить по безналичному расчету – на личный счет владельца сертификата или его супруги (супруга), открытый  в кредитной организации.

Стоит отметить, что в законе не предусмотрены ограничения по количеству кредитов и займов, на оплату которых можно направить средства материнского капитала. Поэтому эти средства можно направить на погашение одновременно двух или нескольких жилищных кредитов.

— На что при подаче заявления следует обратить особое внимание?

— Лицо, получившее сертификат, супруг лица, получившего сертификат, обязаны оформить жилое помещение, приобретенное (построенное, реконструированное) с использованием средств (части средств) материнского капитала, в общую собственность лица, получившего сертификат, его супруга, детей (в том числе первого, второго, третьего ребенка и последующих детей) с определением размера долей по соглашению.

Копии документов предоставляются в территориальный орган Пенсионного фонда России с оригиналами документов. Оригиналы возвращаются владельцу сертификата.

— В какие сроки будут семье перечислены средства?

— В случае принятия положительного решения срок перечисления средств материнского капитала Пенсионным фондом России не может превышать месяца и десяти рабочих дней, с даты подачи заявления на распоряжение средствами МСК.

— А можно аннулировать свое заявление о распоряжении средствами материнского капитала на улучшение жилищных условий?

— Заявление о распоряжении средствами МСК на улучшение жилищных условий, принятое территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, может быть аннулировано по желанию заявителя. Для этого необходимо подать заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами МСК на улучшение жилищных условий. Такое заявление можно подать лично либо через представителя в тот же территориальный орган ПФР, куда было подано заявление о распоряжении средствами. Указанное заявление об аннулировании может быть подано только до перечисления средств МСК, т.е. в срок не позднее 10 рабочих дней с даты  принятия решения   о распоряжении средствами (частью средств) материнского капитала.

Успехи в улучшении материнского здоровья в Сьерра-Леоне

В Сьерра-Леоне самый высокий коэффициент материнской смертности в мире, что делает ее одним из самых опасных мест для родов. В партнерстве с ЕС ЮНИСЕФ работает с подготовленными медицинскими работниками, такими как сестра Жозефина Пева, чтобы обратить вспять эти тенденции в области охраны здоровья матери и ребенка.

ФРИТАУН, Сьерра-Леоне, 26 мая 2016 г. — День дородовой помощи в общественном центре здоровья Джорджа Брука в столице Сьерра-Леоне Фритауне.Группа беременных женщин болтает и хихикает, сидя на длинной деревянной скамье в коридоре, каждая ждет своей очереди, чтобы увидеть акушерку. В родильном зале 28-летняя Зайнаб Турай изо всех сил пытается справиться с болью, пока ее второй ребенок выходит на свет. Через несколько часов она рожает здорового мальчика и улыбается медицинскому персоналу, который регулярно видел ее в течение последних восьми месяцев на бесплатных дородовых консультациях в клинике.

«Я считаю, что родила благополучно, потому что обратилась в клинику с самого начала беременности и следовала всем советам, которые мне давали», — говорит Зайнаб.

Стать матерью — это источник радости, боли, любви и многого другого. Но для многих женщин это может быть опасно для жизни: роды остаются одной из основных причин смерти женщин во всем мире. В недавнем отчете ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Группы Всемирного банка и Отдела народонаселения ООН под названием Тенденции материнской смертности оценивается, что только в 2015 году около 303 000 женщин умерли в результате беременности или родов, оставив сотни тысяч детей. без матери.

В Сьерра-Леоне, где на 100 000 живорождений умирают 1 360 матерей, самый низкий показатель материнской смертности в мире. Согласно последним оценкам за 2015 год, каждая 17-я мать в Сьерра-Леоне имеет риск смерти в течение всей жизни, связанный с родами. Это основная забота ЮНИСЕФ и Европейского союза, которые работают в партнерстве над решением этой проблемы за счет инвестиций в обучение, оборудование и медицинские принадлежности.

Достижение труднодоступных

Сестра Жозефина Пева — акушерка, заведующая родильным отделением Медицинского центра Джорджа Брука.Она много работает, чтобы обеспечить безопасность матерей во время беременности и родов, но, в отличие от Зайнаб, многие женщины даже не приходят в медицинское учреждение, чтобы родить ребенка. Это означает, что они далеки от профессиональной помощи в случае возникновения каких-либо осложнений. В сельских районах страны многие женщины продолжают обращаться за услугами к традиционным акушерам (TBA), которые не умеют обращаться с основными убийцами матерей.

«Послеродовое кровотечение (кровотечение после родов) часто не лечится должным образом за пределами оборудованных медицинских учреждений», — говорит она.Она добавляет, что кровотечение является основной причиной материнской смертности, особенно в изолированных и труднодоступных частях страны, где женщины имеют доступ только к основным медицинским услугам.

Сегодня выживает больше женщин и детей, чем когда-либо прежде — доклад ООН

В 2018 году каждый 13-й ребенок в Африке к югу от Сахары умер до достижения пятилетнего возраста — это в 15 раз выше, чем риск, с которым сталкивается ребенок в Европе, где умирает только 1 из 196 детей в возрасте до пяти лет.

Женщины в Африке к югу от Сахары сталкиваются с 1 из 37 пожизненных рисков смерти во время беременности или родов.Для сравнения, риск жизни женщины в Европе составляет 1 из 6500. На Африку к югу от Сахары и Южную Азию приходится около 80% всех случаев материнской и детской смертности в мире. Страны, находящиеся в состоянии конфликта или гуманитарного кризиса, часто имеют слабые системы здравоохранения, которые не позволяют женщинам и детям получить доступ к жизненно необходимой помощи.

Прогресс, связанный с всеобщим охватом услугами здравоохранения

Мир добился значительного прогресса в сокращении детской и материнской смертности. С 1990 года смертность детей в возрасте до 15 лет из 14 снизилась на 56%.2 миллиона смертей против 6,2 миллиона в 2018 году. Страны Восточной и Юго-Восточной Азии добились наибольшего прогресса, где на 80% снизилась смертность детей в возрасте до пяти лет.

А с 2000 по 2017 год коэффициент материнской смертности снизился на 38%. Южная Азия добилась наибольшего улучшения показателей материнской выживаемости: с 2000 года коэффициент материнской смертности снизился почти на 60%.

Беларусь, Бангладеш, Камбоджа, Казахстан, Малави, Марокко, Монголия, Руанда, Восточный Тимор и Замбия. некоторые страны, добившиеся значительного прогресса в снижении детской или материнской смертности.Успех был достигнут благодаря политической воле улучшить доступ к качественному медицинскому обслуживанию путем инвестирования в кадровые ресурсы здравоохранения, введения бесплатного ухода за беременными женщинами и детьми и поддержки планирования семьи. Многие из этих стран сосредоточены на первичной медико-санитарной помощи и всеобщем охвате услугами здравоохранения.

Примечание для редакторов:

Среди детей, переживших первый месяц, инфекционные заболевания, такие как пневмония, диарея и малярия, являются причиной большинства смертей во всем мире. У детей старшего возраста травмы, в том числе дорожно-транспортные происшествия и утопление, становятся важной причиной смерти и инвалидности.

Причиной материнской смертности являются акушерские осложнения, такие как высокое кровяное давление во время беременности и сильное кровотечение или инфекции во время или после родов; и все чаще из-за существующего заболевания или состояния, усугубляемого последствиями беременности.

Глобальные цели:

Глобальная цель по искоренению предотвратимой материнской смертности (задача 3.1 ЦУР) — снизить глобальный коэффициент материнской смертности (MMR) до менее 70 на 100 000 живорождений к 2030 году. Если нынешние темпы прогресса сохранятся, то будет меньше этой цели более чем на 1 миллион жизней.

Задача ЦУР (3.2) по искоренению предотвратимой смертности новорожденных и детей в возрасте до 5 лет заключается в снижении неонатальной смертности как минимум до 12 на 1000 живорождений и смертности среди детей в возрасте до 5 лет как минимум до 25 на 1000 живорождений. В 2018 году 121 страна уже достигла такого уровня смертности детей в возрасте до пяти лет. Из оставшихся 74 53 страны должны будут ускорить прогресс для достижения цели ЦУР по выживанию детей к 2030 году.
\ n _____________________________________________________
\ n
\ nОбратите внимание, что регионы, названные в этом выпуске, являются регионами ЦУР ООН.
\ n
\ n Загрузите фотографии и фотографии из ЮНИСЕФ здесь.
\ nЗагрузите отчеты, информационные бюллетени, фотографии и цитаты из ВОЗ здесь.
\ n
\ n * Эти оценки взяты из двух отчетов ООН, как показано ниже:

Об оценках детской смертности

Уровни и тенденции детской смертности: Отчет 2019

Организация Объединенных Наций Межучрежденческая группа по оценке детской смертности (UN IGME), возглавляемая ЮНИСЕФ, включает ВОЗ, Группу Всемирного банка и Отдел народонаселения ООН.

ООН IGME была создана в 2004 году для обмена данными о детской смертности, улучшения методов оценки детской смертности, отчетности о прогрессе в достижении целей по выживанию детей и расширения возможностей страны для своевременного и должным образом оцененных оценок детской смертности.
\ nПодробнее

Об оценках материнской смертности

Тенденции материнской смертности: 2000–2017 гг.

Межучрежденческая группа по оценке материнской смертности (MMEIG) возглавляется ВОЗ и включает ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Группа Всемирного банка и Отдел народонаселения Организации Объединенных Наций.Он был создан для продвижения работы по мониторингу прогресса в достижении Целей развития ООН в области материнской смертности. Вместе MMEIG и его Техническая консультативная группа обладают коллективным опытом в области материнского здоровья, эпидемиологии, статистики, демографии и сбора данных. Мы стремимся производить максимально надежные оценки наиболее прозрачным и хорошо задокументированным способом. MMEIG подготовил 9 рецензируемых наборов данных о материнской смертности. Каждый набор оценок основывался на предыдущей методологии.
\ nДополнительная информация
\ nИнтерактивный инструмент ВОЗ по материнской смертности
\ n _____________________________________________________
\ n
\ n

Цитаты партнерских агентств

Отдел народонаселения ООН

Эти новые отчеты подчеркивают значительный прогресс последних лет в сокращении материнской и детской смертности », — сказал заместитель Генерального секретаря Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам г-н ЛИУ Чжэньминь. «Несмотря на этот прогресс, все еще существуют большие различия в выживаемости матери и ребенка.Уменьшение неравенства и оказание помощи наиболее уязвимым новорожденным, детям и матерям будут иметь важное значение для достижения целей ЦУР по искоренению предотвратимой материнской и детской смертности ».

Группа Всемирного банка

«Охрана здоровья матери и ребенка — одна из самых важных инвестиций, которые страна может сделать для наращивания человеческого капитала и ускорения экономического роста», — сказал Мухаммад Пейт, глобальный директор по вопросам здравоохранения, питания и народонаселения. в Группе Всемирного банка и директор Глобального фонда финансирования.«Хотя был достигнут прогресс в снижении как детской, так и материнской смертности, также очевидно, что сохраняется резкое неравенство в зависимости от географии, пола и этнической принадлежности. Мы должны поддерживать страны в их движении к всеобщему охвату услугами здравоохранения, чтобы гарантировать, что все женщины и дети получат необходимую им помощь с помощью систем первичной медико-санитарной помощи функционального качества ».

UNFPA

«Мы рады сокращению материнской смертности, но этот спад далек от адекватного», — сказала д-р Наталья Канем, исполнительный директор ЮНФПА.«Сотни тысяч женщин продолжают умирать каждый год по причинам, которые можно было предотвратить. Это неприемлемо. Пришло время ускорить темпы — спасти жизни женщин и достичь нашей глобальной цели по материнской смертности к 2030 году ».

Совет директоров El Camino Health одобрил модернизацию родовспоможения, отделения интенсивной терапии и услуг для женщин на сумму 149 миллионов долларов

Маунтин-Вью, Калифорния — 3 марта 2021 — Совет директоров El Camino Health единогласно одобрил капитальное улучшение на 149 миллионов долларов проект, который включает ремонт и переоборудование женского центра здоровья и родовспоможения El Camino Health, в котором находятся родильные дома, отделение интенсивной терапии новорожденных и службы для женщин.Проект, который был одобрен на отдельных заседаниях совета больницы и районного совета в феврале, должен начаться ранней весной и должен быть завершен в 2024 году.

«У нас долгая история предоставления высококачественных услуг по охране здоровья матери и ребенка нашему сообществу», — сказал Дэн Вудс, главный исполнительный директор El Camino Health. «Этот ремонт, который включает в себя расширение палаты для пациентов, чтобы включить в нее специальную зону для сна для семьи, и добавление технологий для улучшения впечатлений пациентов и их семей, представляет собой силу нашей неизменной приверженности женщинам и семьям в нашем сообществе.«

Ремонт будет завершен в три этапа и займет около 38 месяцев. Основные моменты проекта:

• Реконструкция и расширение родильного зала
• Реконструкция и расширение помещений для подготовки и восстановления
• Реконструкция и расширение послеродовых кабинетов
• Реконструкция и расширение отделения интенсивной терапии новорожденных
• Обновленный экстерьер здания, новое лобби и кафе
• Новые специализированные предродовые палаты
• Модернизация инфраструктуры, например модернизация лифтов, замена систем связи и модернизация системы пожарной сигнализации

Общие улучшения дизайна центра будут сосредоточены на создании доброжелательной среды, способствующей исцелению и благополучию женщин, новорожденных и их семей.Отделение интенсивной терапии новорожденных будет расширено более чем на 20 процентов, в нем будет 19 отдельных комнат и пятиместная палата. Число частных койко-мест для послеродовых вырастет на 44 процента с 36 до 52, а родильное отделение расширится на 66 процентов с добавлением восьми новых палат. Новинкой в ​​здании будут пять предродовых комнат, которые используются, когда мать нуждается в тщательном наблюдении до родов или когда ей требуется постельный режим. В здании также будет кафе, что сделает доступ к еде и прохладительным напиткам более удобным.

«Поскольку El Camino Health ежегодно рожает более 5000 детей, мы по-прежнему остаемся лучшим поставщиком на нашем местном рынке», — сказал Вудс.

Здание расположено на территории кампуса El Camino Health в Маунтин-Вью и имеет отдельный вход, отдельный от главной больницы. Для получения дополнительной информации об услугах матери и ребенка (материнства) в El Camino Health посетите веб-сайт больницы.

О компании El Camino Health

El Camino Health предоставляет персонализированный медицинский опыт в двух некоммерческих больницах неотложной помощи в Лос-Гатосе и Маунтин-Вью, а также в пунктах первичной, многопрофильной и неотложной медицинской помощи в округе Санта-Клара.За почти шестьдесят лет организация выросла, чтобы удовлетворять потребности людей и сообществ, которым она служит. Объединяя в себе лучшие достижения в области новых технологий и передовой медицины, сеть признанных на национальном уровне врачей и медицинских бригад предоставляет высококачественную и доброжелательную помощь. Основные медицинские специальности включают сердечно-сосудистую, онкологическую медицину и медицину образа жизни. Больницы были отмечены многочисленными наградами за клиническое превосходство, такими как 5-звездочный общий рейтинг качества больниц от Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) и сестринского ухода, в том числе четыре последовательных знака магнитного признания Американского центра сертификации медсестер в области сестринского ухода.Посетите elcaminohealth.org, чтобы узнать больше.

Основываясь на ACA: административные меры по улучшению материнского здоровья

С момента своего принятия в 2010 году Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) улучшил охват и качество медицинского обслуживания для людей на всей территории Соединенных Штатов, включая беременных и рожениц. Около 20 миллионов человек получили медицинское страхование через ACA, и, в частности, ACA привела к снижению уровня незастрахованности среди молодых матерей на 41 процент в период с 2012 по 2013 и 2015 и 2016 годы.В частности, ACA помогло повысить доступность, предоставив финансовую помощь физическим лицам для приобретения частного медицинского страхования, а также расширило право на участие в программе Medicaid. Расширение программы Medicaid, которое расширило охват людей с доходом менее 138 процентов от федерального уровня бедности и отменило требования о том, что у людей есть определенные характеристики, такие как беременность, родитель или опекун или наличие инвалидности, также было связано с улучшение показателей материнского здоровья.

Более того, ACA помогла улучшить качество покрытия для беременных и рожениц, потребовав индивидуальные планы и планы для небольших групп, а также планы расширения Medicaid для покрытия услуг по уходу за беременными и новорожденными. До ACA только 12 процентов планов на рынке индивидуального медицинского страхования предлагали пособия по беременности и родам, а 6 из 10 человек не имели пособий по беременности и родам. Без требования о пособиях по беременности и родам и новорожденным около 13 миллионов человек потеряли бы доступ к услугам по беременности и родам.Кроме того, большинство планов должны покрывать избранные профилактические услуги для женщин, при этом учащимся не нужно платить наличными. Сюда входят услуги для беременных и женщин в послеродовом периоде, такие как консультации и принадлежности по грудному вскармливанию, обследования на гестационный диабет, а также помощь при тревоге во время беременности и в послеродовой период. Также включены услуги по планированию или предотвращению беременности, такие как противозачаточные средства и посещение врача.

Несмотря на этот прогресс, сохраняется неравенство в охвате и доступе к услугам по охране материнского здоровья.По данным на 2020 год, 30 миллионов лиц пожилого возраста не имеют страховки в Соединенных Штатах, а латиноамериканцы, чернокожие, американские индейцы и коренные жители Аляски, коренные жители Гавайев и другие жители тихоокеанских островов, а также люди с низкими доходами, с большей вероятностью незастрахованные по сравнению со своими белыми коллегами неиспаноязычного происхождения. Без качественного медицинского обслуживания многие люди отказываются от необходимого и профилактического дородового и послеродового ухода. Даже до пандемии COVID-19 и последующего экономического кризиса женщины с большей вероятностью откладывали или оставались без медицинской помощи, пропускали рекомендованную профилактическую помощь, отказывались выписывать рецепты или сообщать о проблемах с оплатой медицинских счетов из-за расходов на здравоохранение.Доказано, что доступ к комплексным услугам по охране материнского и репродуктивного здоровья улучшает показатели материнского здоровья.

Одного страхового покрытия недостаточно для достижения справедливости в отношении здоровья, включая справедливость в отношении здоровья матери. Растет осознание необходимости перехода от традиционных моделей оплаты, при которых поставщики платят за услугу, к оказанию помощи, основанной на стоимости, при которой делается попытка оплачивать услуги на основе качества. ACA провело реформы, чтобы стимулировать поставщиков к оказанию высококачественной помощи и улучшить координацию помощи, в частности, за счет расширения инновационных моделей оплаты, ориентированных на пациента медицинских домов и подотчетных организаций по уходу (ACO), среди других изменений.Эти реформы переместили систему здравоохранения США к модели оказания помощи, основанной на ценностях, и обеспечили, чтобы государственные плательщики вознаграждали качество, а не количество при оказании медицинской помощи. Однако есть данные, позволяющие предположить, что не каждое сообщество, особенно цветные сообщества, может в равной степени извлечь выгоду из этих реформ, и многие из этих новаторских моделей оплаты не были нацелены на сокращение расовых и этнических различий в состоянии здоровья. Например, исследование, опубликованное в журнале Health Affairs , показало, что поставщики медицинских услуг, которые обслуживают пациентов с более высокой концентрацией чернокожих, малообеспеченных, незастрахованных или инвалидов, а также людей со степенью ниже среднего, с меньшей вероятностью участвовать в ОКО.

Кроме того, непринятие мер по устранению существующих диспропорций в сфере здравоохранения сопряжено с расходами. Эта цена бездействия в отношении охраны материнского здоровья, то есть затраты, возникающие в результате неадекватной или недоступной медицинской помощи по беременности и родам, которая отрицательно сказывается на женщинах, их семьях и обществе в целом, должна стать сильным стимулом для использования ACA для улучшения показателей материнского здоровья. Когда беременные не могут получить доступную по цене высококачественную помощь во время беременности, родов или в послеродовой период, они могут быть вынуждены платить из своего кармана, сталкиваются с финансовой неопределенностью или вообще остаются без медицинской помощи.Многие из этих проблем связаны с дороговизной самой беременности. Средняя плата за вагинальные роды составляет около 15 300 долларов, в то время как кесарево сечение (кесарево сечение) стоит около 20 400 долларов. Число осложненных беременностей может возрасти в геометрической прогрессии. Учитывая, что почти половина всех беременностей в США является незапланированной, людям часто трудно предвидеть и накопить достаточные сбережения для покрытия расходов, связанных со здоровьем матери. Федеральная резервная система отметила в недавнем отчете, что почти 40 процентов людей в Соединенных Штатах не смогли покрыть неожиданные расходы в размере 400 долларов (процент, который почти наверняка вырос в результате текущего экономического кризиса).Согласно анализу больничных расходов, проведенному Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения, беременность и роды являются наиболее дорогостоящими медицинскими услугами в больницах. Примечательно, что около двух третей всех банкротств были результатом медицинских счетов или потери работы по причине болезни до пандемии.

Американский план спасения — недавно принятый федеральный закон для борьбы с пандемией COVID-19 — включает положения, которые представляют собой значительное усиление ACA. В данном случае закон увеличивает финансовые субсидии для людей, которые покупают планы на торговых площадках ACA, расширяет право на получение этих субсидий, предоставляет федеральные финансовые стимулы для штатов для расширения их программ Medicaid и создает новый вариант для штатов по дальнейшему расширению покрытия Medicaid для беременных. .Недавно вновь принятый Закон о материнском здоровье чернокожих женщин от 2021 года, состоящий из 12 федеральных законопроектов, направленных на устранение диспропорций в области материнского здоровья, также включает положения, касающиеся моделей оплаты и оказания помощи, нацеленные на повышение качества ухода за чернокожими родильницами.

Этот информационный бюллетень посвящен административным действиям, которые администрация Байдена-Харриса, а также руководители штатов могут предпринять, чтобы развить эти законодательные изменения и улучшить достижения, полученные в рамках ACA.Рекомендуемые действия включают:

• Создание специального периода регистрации для беременных, чтобы люди могли зарегистрироваться в страховке вне ограниченного периода открытой регистрации ACA.
• Установление минимальных стандартов охвата материнским здоровьем, чтобы беременные и люди, которые могут забеременеть, могли получить доступ к необходимым услугам в разных планах и географических регионах.
• Установление стандартов адекватности сети, которые гарантируют значимый доступ и выбор компетентных в культурном отношении поставщиков услуг и работников перинатальной поддержки, включая акушерок и доул.
• Разработка новаторских моделей оплаты и качественного ухода, которые посредством целенаправленности и дизайна направлены на устранение различий в материнском здоровье среди чернокожих и коренных народов.

Создать особый период зачисления на беременность

Торговые площадки ACA — как федеральная торговая площадка Healthcare.gov, так и 15 торговых площадок на уровне штатов — представляют собой онлайн-порталы, которые дают людям возможность сравнивать и делать покупки по планам, отвечающим их потребностям в уходе. Примечательно, что подавляющее большинство людей, приобретающих планы на торговых площадках, получают федеральную финансовую помощь в виде премиальных налоговых льгот, которые помогают с ежемесячными страховыми взносами и / или сокращением долевого участия, что помогает снизить наличные расходы, такие как доплаты и сострахование.Однако, как правило, потребители могут приобрести эти планы только в течение ограниченного периода открытой регистрации, который в последние годы составлял шесть недель, начиная с ноября. Те, кто пережил соответствующие жизненные события, такие как недавний переезд или потеря работы, могут иметь право на специальный период регистрации (SEP), который позволяет им участвовать в страховом покрытии за пределами периода открытой регистрации.

Хотя человек также может иметь право на SEP для родов, беременность сама по себе не имеет этого права.В результате человек, который ранее не был застрахован или имел план, не соответствующий требованиям ACA, например краткосрочный план, может оказаться без доступа к необходимым услугам, таким как дородовой диабет, гестационный диабет и психиатрическая помощь матери. Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) и торговые площадки штатов должны считать беременность квалифицирующим событием в жизни для SEP и разрешить беременным людям участвовать в страховом покрытии. Некоторые штаты уже создали ПВС по беременности. Например, в 2016 году Нью-Йорк стал первой торговой площадкой в ​​штате, которая создала ПОШ для беременных, за ним последовали Коннектикут, округ Колумбия, Вермонт, Мэриленд и Нью-Джерси.Еще больше людей могли бы получить выгоду от ПОШ для беременных в каждом штате: в 2018 году 12 процентов женщин репродуктивного возраста (15–44 года), или около 7,7 миллиона женщин, не имели страховки по всей стране, и еще больше женщин не имеют страховки без покрытия необходимых услуг.

Помимо важности улучшения доступа к страхованию для беременных, существует веский аргумент в пользу затрат на то, чтобы сделать беременность квалифицирующим событием в жизни для ПВЗС. Без покрытия дородовые посещения, которые могут включать от 10 до 15 посещений и могут потребовать дополнительных услуг, таких как амниоцентез, могут составлять тысячи долларов.Некоторые беременные предпочитают откладывать или отказываться от дородового ухода перед лицом высоких личных расходов — решение, которое, к сожалению, часто приводит к еще большим расходам в будущем. Неадекватная дородовая помощь сопряжена с многочисленными и дорогостоящими рисками, включая повышенную вероятность преэклампсии, осложнения беременности, вызванного высоким кровяным давлением, и гестационного диабета. Например, если ее не лечить, гипертония, связанная с беременностью, может стоить незастрахованному пациенту более 18 500 долларов в дополнение к расходам, связанным с пребыванием в больнице.

У женщин, не получающих дородовой уход, вероятность преждевременных родов в семь раз выше, чем у женщин, которые посещают большинство дородовых визитов. Стоимость преждевременных родов ошеломляет: например, согласно основополагающему отчету, опубликованному Институтом медицины (ныне известной как Национальная медицинская академия) в 2007 году, преждевременные медицинские расходы от рождения до 7 лет были на 43 500 долларов больше, чем аналогичные. медицинские расходы при доношенных родах. Между тем, дополнительные затраты на роды из-за преждевременных родов были примерно на 5200 долларов больше, чем затраты на роды, связанные с доношенными родами.Дополнительные расходы, в том числе на услуги дошкольного образования и специальные услуги по вмешательству, могут привести к еще большему увеличению этой цифры.

Установить минимальные стандарты охвата материнским здоровьем

Требование ACA о существенных преимуществах для здоровья (EHB) было предназначено для обеспечения единообразия в охвате всех планов, особенно на индивидуальном рынке и рынке небольших групп, но по-прежнему существуют значительные различия в услугах, предоставляемых в разных штатах. В частности, охват услугами по уходу за беременными и новорожденными продолжает колебаться в зависимости от штата.С 2011 года HHS разрешает штатам выбирать эталонный план для определения конкретных услуг, которые должны быть включены в каждую категорию EHB, а администрация Трампа выпустила руководство, позволяющее еще больше гибкости при выборе эталонных планов штатами. Когда HHS первоначально выпустил это руководство, агентство заявило, что будет переоценивать, среди прочего, «есть ли у зачисленных участников трудности с доступом по причинам покрытия или стоимости». В 2011 году Институт медицины рекомендовал штатам проявлять гибкость, но аналогичным образом заявил, что решение комитета в то время заключалось в том, чтобы «опираться на то, что существует в настоящее время, учиться с течением времени и улучшать его», и отметил, что «пакет EHB должны постоянно улучшаться и становиться все более конкретными.”

Спустя более десяти лет у федерального правительства появилась возможность установить минимальный стандарт для пособий по уходу за матерями и новорожденными среди других EHB. Действительно, гибкость штата не препятствует федеральному правительству устанавливать минимальный федеральный стандарт, и HHS должен издать нормативные акты, устанавливающие минимальный стандарт для охраны материнства. В частности, уход за беременными должен соответствовать услугам, рекомендованным медицинскими экспертами, включая Американский колледж акушеров и гинекологов и Американскую академию педиатрии; это должно включать, среди прочего, помощь до зачатия, дородовой уход, дополнительные услуги, обследование и услуги по психическому здоровью, роды и послеродовые услуги.Более того, при осложненных беременностях следует увеличить количество дородовых посещений и других покрываемых услуг. Перед установлением федерального стандарта штаты могут использовать существующую гибкость для включения этих минимальных стандартов самостоятельно.

Соответственно, HHS и правительства штатов должны принять постановления, чтобы заполнить пробелы в охвате консультированием и оборудованием по грудному вскармливанию. В то время как большинство частных планов и планов расширения Medicaid должны покрывать эти услуги без дополнительных расходов для участников, традиционные планы Medicaid — те планы для людей, которые имели право на Medicaid до внедрения ACA — не подпадают под это требование.Программы Medicaid штата должны гарантировать, что преимущества тех, кто имеет право на Medicaid по традиционному пути, совпадают с преимуществами расширения популяции Medicaid. Кроме того, планы в настоящее время имеют право по своему усмотрению в отношении молокоотсосов, которые они должны покрывать. HHS и штаты должны гарантировать, что планы охватывают, как минимум, один молокоотсос каждого из наиболее распространенных типов, включая электрические, ручные и работающие от батарей.

Кроме того, планы медицинского страхования, не соответствующие требованиям ACA, которые не обязаны покрывать услуги по охране материнского здоровья, должны быть ограничены, а потребители должны быть четко уведомлены, когда план не соответствует требованиям ACA.В частности, краткосрочные планы не должны длиться более трех месяцев. Эти планы не обязательно должны соответствовать требованиям льгот ACA, в том числе положениям о покрытии необходимых профилактических услуг, таких как посещения здоровых женщин или EHB, такие как услуги по уходу за беременными. Примечательно, что анализ краткосрочных планов Kaiser Family Foundation 2018 года показал, что ни один из 24 проанализированных краткосрочных планов не охватывал охрану материнства. Эти планы не обязаны соблюдать меры защиты потребителей, такие как исключение или взимание дополнительной платы или прямой отказ в покрытии для людей с уже существующими заболеваниями, включая беременность; этим планам также не запрещается взимать с женщин больше, чем с мужчин.К сожалению, эти планы могут привлечь более молодых и здоровых людей, в том числе людей репродуктивного возраста, к покупке индивидуальных планов из-за их низких взносов. Люди, планы медицинского обслуживания которых не включают пособия по беременности и родам, могут нуждаться в услугах по беременности и родам или в дополнительной страховке. Всадник имеет высокие взносы и требует регистрации до беременности, что делает его практически неработоспособным, учитывая, что людям необходимо заранее знать, что им потребуются услуги по беременности и родам и всадник.

Точно так же министерства по совместному использованию медицинских услуг — организации, где люди с общими религиозными убеждениями платят в фонд, который оплачивает определенные медицинские расходы для своих членов — не имеют и часто не соблюдают льготы ACA и потребительские стандарты. Действительно, министерства по совместному использованию медицинских услуг могут помешать некоторым женщинам присоединиться к их планам; например, некоторые планы не позволяют одиноким беременным женщинам получать страховое покрытие, в то время как другие требуют, чтобы женщины регистрировались до того, как забеременеть. Эти планы также могут быть дорогостоящими для пациентов: анализ Фондом Содружества пяти министерств по совместному использованию медицинских услуг показал, что почти все планы устанавливают ограничения на покрытие.Одно министерство отметило, что члены несут ответственность за расходы по беременности и родам, превышающие 4000 долларов за несложные роды и 6000 долларов за кесарево сечение, необходимое по медицинским показаниям. Эта стоимость будет добавлена ​​к ежемесячному членству, которое обычно колеблется от 500 до 5000 долларов. Опять же, это может поставить беременных в беду, поскольку больничные расходы на роды могут значительно превышать этот предел. Штаты могут регулировать министерства совместного использования медицинских услуг сверх федеральных стандартов; тем не менее, в 30 штатах действуют законы, освобождающие министерства совместного медицинского обслуживания от правил государственного страхования.HHS и администраторы штата должны гарантировать, что это покрытие, как минимум, соответствует стандартам ACA.

Обеспечение разнообразия сетей поставщиков медицинских услуг

HHS должен обеспечить наличие адекватной сети поставщиков услуг для лиц, обращающихся за услугами по охране материнского здоровья. ACA требует, чтобы секретарь HHS издал правила, обеспечивающие, как минимум, «достаточный выбор поставщиков» для планов медицинского страхования, а эти правила требуют достаточности как количества, так и специализации поставщиков.Кроме того, сети поставщиков медицинских планов должны включать основных поставщиков услуг в общинах, которые определяются как поставщики, обслуживающие общины с низкими доходами и районы с нехваткой специалистов в области здравоохранения, включая некоторых поставщиков услуг по планированию семьи и клиники, занимающиеся ВИЧ / СПИДом. Администрация Обамы также ранее выпустила руководство, устанавливающее более конкретные стандарты, такие как стандарты времени и расстояния, связанные с доступом к поставщикам определенных специальностей.

Необходима адекватная сеть поставщиков медицинских услуг, чтобы гарантировать, что медицинское страхование действительно приведет к расширению доступа к медицинской помощи и ее использования.В частности, для обеспечения равного доступа к услугам по охране материнского здоровья необходимо, чтобы сети поставщиков планов медицинского обслуживания включали поставщиков нефизических услуг и широкий круг перинатальных работников. В частности, акушерки и доулы были связаны с лучшими показателями материнского здоровья и более низкими показателями медицинского вмешательства во время родов. Доступ к акушеркам и доулам также способствует экономии средств. Исследование, проведенное в Университете Миннесоты, показало, что если процент беременностей (включая роды, покрываемые как частными планами, так и Medicaid), родившихся в акушерских клиниках, увеличится с 8).С 9 процентов в 2018 году до 20 процентов в 2027 году совокупная экономия затрат за 10 лет составит 2,82 миллиарда долларов для частных планов, приносящих пользу как работодателям, так и сотрудникам, и 1,13 миллиарда долларов для программ Medicaid штата, которые принесут пользу налогоплательщикам, а также федеральному правительству и правительству штата. Это увеличение числа родов с помощью акушерки также приведет к сокращению числа преждевременных родов на 30 000 в период с 2018 по 2027 год. Аналогичным образом, недавнее исследование, моделирующее рентабельность услуг доул, показало, что такие услуги могут сэкономить до 884 долларов на каждую беременность с помощью доулы и что, если все беременные из группы низкого риска получили услуги доулы, в результате чего была получена экономия в размере 247 миллионов долларов.Конечно, сама по себе экономия средств не должна определять планы родов; тем не менее, беременным женщинам необходим доступ к ряду поставщиков медицинских услуг и родовспоможению для принятия осмысленных решений относительно ухода за ними.

Хотя ACA запрещает планам дискриминировать поставщиков услуг, закон не требует заключения договоров частного страхования с определенными поставщиками, такими как акушерки, или лицами, оказывающими родовспоможение, такими как доулы. ACA не требует, чтобы частные планы покрывали уход, предоставляемый каким-либо поставщиком услуг в родильном доме, как это требуется в программе Medicaid.В отсутствие такого требования участники плана могут оказаться без покрытия для акушерки или доулы, или их план может покрывать этих медицинских работников, но не заключать контракты с кем-либо в их сети. Например, частное страхование обычно не покрывает уход доул, и только несколько программ Medicaid покрывают услуги доул. Большинство частных страховых компаний и планов Medicaid покрывают сертифицированных акушерок (CNM), но сертифицированные профессиональные акушерки (CPM), которые обычно практикуют вне больниц, покрываются реже.Согласно данным за 2017 год, CPM покрываются только в 13 государственных программах Medicaid, и шесть штатов требуют, чтобы частные страховые компании покрывали этих поставщиков. Центр информации для потребителей и страхового надзора (CCIO) в HHS и штатах должен установить минимальные стандарты соответствия сети для частных планов. Такие стандарты могут требовать наличия минимального процента доступных поставщиков в районе, включая доул и акушерок, включая CNM, CPM, сертифицированных акушерок и акушерок по месту жительства, а также требовать покрытия для родов в родильных домах.Если в сети плана нет акушерки или доулы, участники должны иметь возможность получить доступ к этой помощи вне сети по той же цене, что и услуги внутри сети.

Кроме того, стандарты, касающиеся возможности участника плана получить доступ к определенным поставщикам медицинских услуг, должны явно включать акушерства, чтобы гарантировать, что люди, которые действительно хотят получить доступ к медицинскому обслуживанию у акушерства, могут это сделать. Исследования показали, что акушеры-гинекологи являются одними из самых распространенных поставщиков, от которых женщины получают помощь, и почти 60 процентов женщин сообщают о регулярном посещении акушерских медпунктов.Независимо от поставщика, должно быть соответствующее географическое распределение поставщиков, а также поставщиков с гибким графиком работы. Это особенно важно для цветных людей, которые с большей вероятностью будут работать на работе с ограниченным оплачиваемым отпуском по болезни и, следовательно, нуждаются в уходе в нерабочее время. Кроме того, в сети должны быть поставщики, которые обучены оказывать помощь с учетом культурных особенностей, в том числе специалисты, обученные скрытой предвзятости и борьбе с расизмом. Также должны существовать языковые службы для оказания помощи людям с ограниченным знанием английского языка, что особенно важно для иммигрантов.Сами по себе стандарты адекватности сети не могут решить проблемы, связанные с персоналом провайдера; однако эти стандарты могут побудить страховщиков включать доступных квалифицированных поставщиков в свои сети.

Администрация Трампа ослабила стандарты соответствия сети ACA, в том числе перенеся обеспечение соблюдения этих стандартов на штаты. По сути, это не оставляло федерального контроля за соблюдением существующих стандартов соответствия сети. Примечательно, что исследование 2014 года показало, что 23 штата не имеют количественных стандартов для регулирования сетей планов, а возможности штатов регулировать эти планы различаются.HHS следует вернуться к регулированию адекватности сети планов и обеспечению соблюдения стандартов на федеральном уровне. Соответственно, ACA требует, чтобы планы торговых площадок включали каталог поставщиков, включенных в сети планов. Учитывая очевидный эффект, который оказывает группа по оказанию медицинской помощи на результаты материнского здоровья, участники плана, которые беременны или планируют забеременеть, должны иметь возможность полагаться на сети поставщиков своих планов, а также получать доступ к этим каталогам поставщиков, чтобы принимать обоснованные решения, когда выбор плана медицинского обслуживания.К сожалению, многочисленные исследования показали, что справочники поставщиков часто неточны. HHS и государственные регулирующие органы могут помочь в повышении этой точности путем мониторинга сетей и каталогов поставщиков планов и привлечения страховщиков, которые помогают заполнять каталоги, к ответственности за неточности.

Поощрять государства к принятию политики, расширяющей Medicaid

Как отмечалось выше, расширение программы Medicaid было связано с более низким уровнем материнской смертности, особенно среди чернокожих матерей, и может сыграть важную роль в достижении справедливости в отношении материнского здоровья.Из-за системного притеснения и неравенства черные, коренные и латинские женщины непропорционально полагаются на программу Medicaid. Кроме того, Medicaid финансирует почти половину рождений в стране и оплачивает большую долю рождений, чем частные плательщики в сельской местности. После расширения охвата ACA, включая расширение Medicaid, процент незастрахованных молодых матерей упал на 44 процента, а количество тех, кто сообщил, что их потребности в медицинской помощи не были удовлетворены из-за затрат, снизился на 59 процентов.

Однако не каждый человек с низким доходом имеет доступ к программе Medicaid.Двенадцать штатов не расширили свои программы Medicaid, как это предусматривалось ACA. Женщины, которые в противном случае не имели бы права на участие в программе Medicaid, за исключением статуса беременности, могут иметь право на покрытие Medicaid только для беременных, которое дает им право на покрытие «услуг, связанных с беременностью» или услуг для «состояний, которые могут осложнить беременность». Хотя доступ к этим услугам может спасти жизнь, женщины имеют право на это покрытие только в течение примерно 60 дней после родов, если их штат не решит продлить это покрытие.Федеральное правительство должно рекомендовать штатам продлить покрытие Medicaid только для беременных на срок более 60 дней после родов, и штатам следует принять это продление. В частности, Центры услуг Medicare и Medicaid в рамках HHS могут издавать инструкции, побуждающие штаты продлить покрытие Medicaid только для беременных по крайней мере до одного года после родов и предоставить полный спектр доступных льгот Medicaid. Чтобы быть ясным, это не отменяет необходимости для штатов также расширять свои программы Medicaid, как было задумано ACA, которые должны и далее поощряться и приниматься штатами.

В последние годы в некоторых штатах были предприняты законодательные и нормативные меры для продления послеродового покрытия свыше 60 дней. В настоящее время в шести штатах — Иллинойсе, Южной Каролине, Нью-Джерси, Джорджии, Индиане и Миссури — есть ожидающие рассмотрения демонстрационные исключения Раздела 1115 для расширения послеродового покрытия, хотя в некоторых случаях не на полные 12 месяцев или только для определенных групп населения. В качестве примера, Иллинойс предложил продлить покрытие Medicaid только для беременных с 60 дней до 12 месяцев для женщин, зарабатывающих до 200 процентов от федерального уровня бедности, и прогнозирует, что расширение этого покрытия приведет к тому, что в Medicaid будут регистрироваться еще 62 932 женщины в послеродовом периоде каждый месяц. .Это послеродовое продление является дополнением к государственной программе Medicaid в 2014 году, благодаря которой по состоянию на апрель 2020 года покрытие получили более 600 000 человек.

Расширение Medicaid и продление 12-месячного послеродового покрытия соответствует цели ACA по созданию доступного покрытия, а также приведет к критической экономии средств для беременных и послеродовых людей. Анализируя одногодичные послеродовые расходы среди лиц, родивших ребенка со страховкой от работодателя, Институт затрат на здравоохранение обнаружил, что большая часть послеродовых расходов происходит через два месяца.Это показывает, что люди, участвующие в программе Medicaid, также могут по-прежнему испытывать многочисленные и дорогостоящие послеродовые потребности спустя 60 дней после родов. Кроме того, исследование Urban Institute показало, что среди исследуемой популяции недавно незастрахованных матерей по всей стране — почти половина из которых потеряла Medicaid или другое страховое покрытие после беременности — каждая пятая сообщила о послеродовой депрессии, а каждая третья получила C- раздел. Эти результаты привели авторов исследования к выводу, что многие из опрошенных женщин имеют неудовлетворенные и устойчивые потребности в уходе за психическим и физическим здоровьем в послеродовой период.

Еще одним негативным, но распространенным побочным продуктом неадекватного послеродового покрытия Medicaid является отток страховых полисов или изменения в страховом покрытии с течением времени (либо циклическое переключение между страхованием и незастрахованием, либо между планами медицинского страхования). Исследование Health Affairs , проведенное в 2017 году, показало, что 70 процентов людей, которые не были застрахованы, 55 процентов людей, участвовавших в Medicaid или Программе медицинского страхования детей, и 35 процентов людей, имевших частную или государственную страховку на момент родов, испытали хотя бы один месяц незастрахованности в течение шести месяцев после родов.Многочисленные исследования подчеркнули необходимость постоянного и непрерывного охвата беременных и послеродовых людей. Взбивание влечет за собой большие медицинские и финансовые затраты для пациентов, страховщиков, системы здравоохранения и налогоплательщиков. Сброс также может привести к задержкам в получении профилактической помощи, снижению приверженности к лечению, увеличению количества обращений в отделения неотложной помощи и увеличению количества госпитализаций. Важно отметить, что в штатах, которые расширили свои программы Medicaid, также были отмечены заметные улучшения в непрерывности покрытия.

Создавайте инновационные модели ухода, которые платят за качество и способствуют справедливому оказанию помощи

ACA санкционировало создание Центра инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) в HHS для разработки и внедрения инновационных моделей оплаты медицинских услуг. В офисе ранее использовались модели, ориентированные на материнское здоровье, в том числе модели, направленные на сокращение числа ранних родов, улучшение дородового ухода и уход за матерями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Существовали также модели оплаты и родов на государственной основе, направленные на улучшение материнского здоровья.Например, в рамках государственных программ Medicaid были введены в действие дома для беременных, в соответствии с которыми пациентам назначается поставщик, который координирует их различные медицинские потребности, и поставщик может получать платежные стимулы за предоставление определенных услуг или выполнение определенных показателей качества. В Северной Каролине 70 процентов беременных женщин, посещающих медицинские дома штата, получали дородовую помощь, начиная с первого триместра. Momnibus также включает в себя законопроекты, призывающие HHS разработать новые модели ухода: Закон о технологиях для спасения мам, представленный республиканцем.Эдди Бернис Джонсон (штат Техас) и сенатор Боб Менендес (штат Нью-Джерси) рекомендуют CMMI рассмотреть возможность разработки модели, объединяющей услуги телемедицины в скрининг, мониторинг и управление медицинской помощью, связанной с беременностью. Закон «Влияние на спасение мам», представленный депутатом Яном Шаковски (штат Иллинойс) и сенатором Бобом Кейси (штат Пенсильвания), также создаст новую альтернативную модель оплаты перинатальной помощи. Кроме того, Закон о данных для спасения матерей, представленный депутатом Шарис Дэвидс (D-KS) и сенатором Тиной Смит (D-MN), создаст Целевую группу по данным по материнскому здоровью и показателям качества.Это также потребует обзора существующих мер качества, включая анализ их эффективности и препятствий, мешающих поставщикам их внедрять, среди других факторов. Momnibus предоставит финансирование для введения в действие этих моделей, но HHS также имеет право разрабатывать модели посредством административных действий.

CMMI должен использовать эти полномочия для разработки демонстрационного проекта, направленного на устранение неравенства в отношении материнского здоровья, особенно в отношении беременных чернокожих и коренных народов.Эти модели должны включать в себя показатели качества материнского здоровья, такие как одобренные Национальным форумом качества меры по кесареву сечению или ранним плановым родам (например, индуцированная беременность и кесарево сечение до 39 недель), чтобы препятствовать этим процедурам, когда они не являются необходимыми с медицинской точки зрения. Кроме того, эти модели должны включать меры по охране репродуктивного здоровья, такие как меры по консультированию по вопросам контрацепции, ориентированные на пациента, которые спрашивают пациентов о том, получали ли они контрацептивную помощь и консультации по своему выбору.CMMI должен также включать качественные руководства по планированию семьи, которые содержат рекомендации, основанные на фактах, которые помогают людям решить, когда и стоит ли им забеременеть, и которые связаны с улучшением результатов в отношении здоровья матери. Такие меры также могут быть включены в другие требования к страховому покрытию, чтобы гарантировать, что государственные и частные планы оплачивают только качественное медицинское обслуживание.

Также важно, чтобы участвующие поставщики услуг были разнообразными в расовом и этническом отношении и представляли общины, которые они обслуживают.Было также установлено, что обеспечение того, чтобы поставщики прошли обучение культурной компетентности, приносило положительные результаты. Метаанализ 19 исследований показал, что, когда поставщики медицинских услуг прошли обучение культурной компетентности, пациенты улучшили доступ к медицинской помощи и ее использование. Провайдеры, которые в основном обслуживают цветные сообщества, также часто исключались из участия в инновационных моделях; Важно, чтобы агентство увеличило финансирование и техническую помощь, чтобы предоставить этим поставщикам равные возможности для участия в демонстрационном проекте.В частности, демонстрационные проекты должны включать поставщиков социальной защиты, например поставщиков услуг по планированию семьи, сельских поставщиков и других поставщиков, которые исторически недофинансировались. Кроме того, следует включать поставщиков нефизических услуг и родовспоможения, например акушерок и доул, учитывая известный положительный эффект, который они оказывают на состояние здоровья матери. В рамках этих моделей, участвующие поставщики медицинских услуг, а также другие задействованные медицинские работники должны быть обязаны проходить тренинги по вопросам скрытой предвзятости и борьбы с расизмом.

На протяжении демонстрационного проекта и после него участвующие организации должны сообщать данные о пациентах, дезагрегированные по расе, этнической принадлежности, полу, полу, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, инвалидности, иммиграционному статусу, знанию английского языка, доходу и географическому положению. Эту информацию следует учитывать при оценке эффективности инновационной модели. Кроме того, при оценке следует провести надлежащую корректировку рисков с учетом социальных и экологических факторов, которые находятся вне контроля поставщиков, чтобы обеспечить надлежащую оценку качества оказываемой помощи.Некоторые эксперты справедливо выразили обеспокоенность тем, что без надлежащей корректировки рисков непредвиденным последствием модели оплаты, основанной на стоимости, может быть несправедливое наказание поставщиков, которые обслуживают сообщества, которые исторически находились в неблагоприятном положении в системе здравоохранения и, таким образом, вступили в демонстрацию с худшее здоровье.

В целом, однако, существует значительная экономия средств, связанная с координацией медицинской помощи и моделями оплаты, основанными на стоимости. Этот подход был использован в контексте охраны материнства: исследование 2015 года, проведенное в Северной Каролине, показало, что когда женщины, охваченные программой Medicaid, по крайней мере, на часть их беременности, были зачислены в государственную программу координации ухода за беременными с любовью к ребенку — программу посещения на дому. которые координировали дородовые посещения, консультирование по психическому здоровью и просвещение при родах, среди других услуг — они испытали снижение риска преждевременных родов по сравнению с контрольной группой.Что касается альтернативных моделей оплаты, Теннесси внедрил модель оплаты перинатальной помощи, которая сэкономила штату более 4,7 миллиона долларов в период с 2014 по 2015 год и привела к снижению показателя кесарева сечения с 31,4 процента в 2014 году до 29,2 процента в 2015 году.

Заключение

Существует сильный моральный долг, а также финансовые стимулы для улучшения показателей материнского здоровья с помощью административных мер на федеральном уровне и уровне штата. Хотя существуют затраты, связанные с улучшением охвата материнским здоровьем и оказания медицинской помощи за счет расширения охвата и реформы системы предоставления услуг, они блекнут по сравнению с затратами, связанными с самим кризисом в области охраны материнского здоровья.Ухудшение здоровья и качества жизни, снижение экономической производительности и, что важно, волновые последствия материнской смертности для семей, сообществ и общества в целом подчеркивают настоятельную необходимость преодоления этого национального кризиса. Это особенно важно для чернокожих и коренных народов, на которые приходится непропорционально большая часть человеческих жертв. Осуществляя инвестиции в расширение и улучшение всестороннего охвата материнства, диверсификацию сетей поставщиков медицинских услуг и пастырские инновации в моделях оказания и оплаты услуг по охране материнства, Соединенные Штаты получат больше возможностей для непосредственного преодоления этого кризиса, гарантируя, что все беременные и послеродовые люди смогут пережить этот кризис. здоровая и безопасная беременность и продолжайте вести продуктивный образ жизни.

Джамил Филдс Оллсбрук — директор по вопросам здоровья и прав женщин Женской инициативы Центра американского прогресса . Осуб Ахмед — старший аналитик по вопросам здоровья и прав женщин в Инициативе женщин при Центре.

Примечания

Глава — Генеральная ассамблея штата Делавэр

ГЛАВА 327

БЫВШИЙ ДОМ СЧЕТ № 573

АКТ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ГЛАВУ 13, ЧАСТЬ 1, РАЗДЕЛ 14 КОДЕКСА ДЕЛАВЭРА, КАСАЮЩИЙСЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ И УСЛОВИЙ РАБОТЫ СОТРУДНИКОВ ШКОЛЫ.

Утверждено Генеральной Ассамблеей штата Делавэр:

Раздел 1. Изменить § 1323, Глава 13, Часть 1, Заголовок 14 Кодекса Делавэра, удалив указанный раздел полностью и заменив его следующим:

§ 1323. Отпуск по беременности и родам

Цель этого раздела — указать определенные требования ко всем беременным учителям, а также условия, при которых возвращение к работе должно быть гарантировано учителям-женщинам, отсутствующим на работе по причине беременности.

(a) Отпуск по беременности и родам должен запрашиваться, предоставляться и использоваться любой учительницей, которая беременна в течение срока ее контракта с реорганизованным школьным округом.

(b) Запрос на отпуск по беременности и родам должен быть представлен в письменной форме в Совет по образованию реорганизованного школьного округа не позднее конца пятого месяца беременности.

(c) Датой начала отпуска из школы должна быть дата, определяемая Советом по образованию школьного округа в соответствии с подразделом (d) данного раздела.Совет должен быть проинформирован лечащим врачом учителя или другим врачом, который может быть одобрен Советом.

(d) Срок запрашиваемого и предоставляемого отпуска по беременности и родам должен составлять не менее двенадцати недель, начиная с даты, рекомендованной лечащим врачом, примерно за шесть недель до предполагаемой даты рождения ребенка. и продлится в течение шести недель после

рождение ребенка; за исключением того, что Совет по образованию реорганизованного школьного округа может потребовать, чтобы период отпуска охватывал один признанный период школьной программы, такой как семестр, квартал или оценочный период, в зависимости от организации школ в округе.Округ не требует, чтобы продолжительность отпуска составляла сто восемьдесят пять (185) рабочих дней учителя на весь учебный год.

(e) Отсутствие по причине заболеваний, связанных с беременностью, родами и выздоровлением после родов, не признается в соответствии с положениями статьи 1318 настоящего Раздела, касающейся отпусков по болезни.

(f) учитель, который является держателем обычного сертификата, как это определено в Правилах и положениях Совета по образованию штата, и который имеет право на льготы, описанные в Кодексе Делавэра, Раздел 14, Глава 14 и определенные в § 1401, и Согласно § 1403, отпуск может потребоваться и ему будет предоставлен отпуск до первого дня рождения ребенка или до начала следующего обычного школьного семестра после первого дня рождения ребенка.

(g) В качестве условия предоставления отпуска по беременности и родам служащая должна указать Совету по образованию школьного округа, что по завершении отпуска и в такой день, который определен Советом, она вернется на постоянное трудоустройство в районе; или она должна уйти с занимаемой должности, тем самым разрешив Совету нанять штатного учителя на полную ставку.

(h) По окончании любого отпуска по беременности и родам профессиональный работник должен быть принят на работу на полную ставку Советом по предоставлению отпусков и назначен на ту же или аналогичную должность, из которой был предоставлен отпуск.Ни в коем случае нельзя делать задания с целью аннулирования аттестационного статуса профессионального сотрудника или понижения должности или заработной платы.

(i) Период отсутствия в отпуске по беременности и родам не учитывается при определении стажа работы, заработной платы или права на пенсию и времени исчисления.

(j) Никакие государственные средства не должны использоваться для выплаты заработной платы лицам, находящимся в отпуске в соответствии с положениями настоящего раздела.

Статья 2. Положения настоящего Закона вступают в силу после подписания Губернатором.

Утверждено 20 января 1972 г.

Высоких показателей кесарева сечения при родах вызывают вопросы о больницах и здоровье | Самые здоровые сообщества

АЛЕКСАНДРИЯ, Ла — Келси Мануэль знала, как она хотела стать матерью. Она хотела, чтобы роды начались естественным путем. Она хотела немедленного контакта кожа к коже со своей новорожденной дочерью. Она хотела вагинальных родов.

28-летний парень из Гленмора, штат Луизиана, , ничего из этого не получил. Спустя годы она все еще чувствует себя обманутой.

В феврале 2015 года Мануэль вспоминает, как приехала на 40-недельный дородовой визит. Она не была готова к родам, но, поскольку она начинала расширяться, ее акушер сказал ей, что ей нужно будет приходить каждый день для осмотра. Два дня спустя, безрезультатно и после ультразвукового исследования ее врач оценил, что ребенок весит более 10 фунтов. Если Мануэль хотел рожать естественным путем, ей сказали, что врачу, скорее всего, придется вывихнуть плечи ребенка в процессе.

Келси Мануэль позирует портрету в Пуэбло, штат Колорадо.В 2015 году у Мануэля родилась дочь Элли-Сью через кесарево сечение в округе Рапидес, штат Луизиана, и она считает, что врач не оставил ей выбора в этом вопросе. Она считает, что могла бы родить дочь естественным путем. (Рэйчел Вульф для USN & WR)

Доктор «сделал вид, что не будет другой возможности … сделать кесарево сечение, и это ожидание, чтобы попытаться сделать это». «вагинальные роды подвергали моего ребенка риску. Все было очень быстро, очень расплывчато», — говорит Мануэль.

Операция прошла нормально — ее врач «очень хорошо владел ножом, когда дело касалось кесарева сечения», — говорит Мануэль, — но тут была загвоздка.Окончательная оценка веса была неверной, так как таких измерений часто равны , а ее ребенок родился 8 фунтов 8 унций.

«Я был в ярости», — говорит Мануэль. «В то время я знала, что я могла бы полностью родить ее (вагинально) без проблем».

Мануэль далеко не один. Ее кесарево сечение было одним из тысяч в округе Рапидес за последние годы, согласно обзору данных US News, который поднимает вопросы о том, почему хирургия проводится так часто в этом центральном сообществе Луизианы с населением 131000 человек.В то время как медицинские работники имеют широкие полномочия решать, когда необходимо медицинское вмешательство, может быть трудно задним числом понять, действительно ли были необходимы некоторые кесарево сечение.

Определить точную, идеальную норму кесарева сечения, применимую в больницах и более широких сообществах, сложно, если не невозможно. Но эксперты по материнскому здоровью говорят, что подавляющее большинство женщин, роды которых считаются «с низким риском» — они рожают доношенными, впервые и одного ребенка, который находится в положении головой вперед — могут безопасно родить вагинально. .Федеральное правительство поставило целей «Здоровые люди — 2020», , используя аналогичное определение для женщин из группы низкого риска, гласит, что уровень их первого кесарева сечения не должен превышать 23,9% к следующему году, в то время как Всемирная организация здравоохранения указывает на оптимальный Частота кесарева сечения среди всех рождений составляет от 10% до 15%.

Тем не менее, в приходе Рапидес в 2017 году — последнем году, по которому были доступны федеральные данные на уровне округов — 47,3% родов с низким уровнем риска произошли с помощью кесарева сечения, как и ровно 50% всех родов.Среди округов США с населением 100000 и более жителей ни в одном из них не наблюдалось более высоких показателей, что обозначило это сообщество как столицу Америки кесарево сечение и привело к потенциально пагубным последствиям как для мам, так и для младенцев.

Келси Мануэль целует свою четырехлетнюю дочь Элли-Сью Мануэль в Пуэбло, штат Колорадо. (Рэйчел Вульф для USN & WR)

Доля женщин, перенесших кесарево сечение, в США за последние десятилетия выросла на по множеству причин. включая рост числа более рискованных беременностей, связанных с хроническими заболеваниями, такими как ожирение и диабет, опасения акушеров, что им будут предъявлены иски, если во время родов что-то пойдет не так, а также удобство планирования родов для матерей и врачей.

Хотя последствия кесарева сечения относительно редки, они могут быть серьезными, и эксперты по охране материнского здоровья говорят, что количество выполненных в больнице кесарева сечения с низким риском может свидетельствовать о ее акушерской практике в целом.

Обычно женщине требуется больше времени, чтобы оправиться от кесарева сечения, а его наличие может сделать вагинальные роды более рискованными в будущем. Исследователи исследовали долгосрочных последствий для здоровья детей, а также потенциальных связей между младенцами, рожденными через кесарево сечение, и такими состояниями, как аллергия, астма и диабет.

И для каждой матери и ребенка, у которых могут быть осложнения, связанные с кесаревым сечением, есть много других, которые борются с побочными эффектами, которые не так очевидны с медицинской точки зрения.

«Есть и другие, менее опасные для жизни проблемы, связанные с кесаревым сечением, с точки зрения того, насколько хорошо вы привязаны к ребенку… есть ли у вас послеродовая депрессия — многие вещи менее однозначны и просты в своем понимании. анализ », — говорит доктор Эллиотт Мэйн, национальный эксперт по охране материнства и медицинский директор Калифорнийского сотрудничества по качественному уходу за матерями.

Согласно данным, предоставленным US News Министерством здравоохранения Луизианы, частота кесарева сечения с низким риском составила 39,1% в группе Rapides для женщин и детей в период с 2013 по 2018 год, в то время как в Cabrini этот показатель составил 44,6%. Между двумя больницами за шестилетний период произошло 5 516 родов с низким риском, из которых 2 270 родов произошли посредством кесарева сечения — в среднем более одного кесарева сечения низкого риска в день.

Rapides для женщин и детей отказались предоставить для интервью руководство больницы или поставщиков медицинских услуг.Когда US News спросили о частоте кесарева сечения Кабрини, представитель указал на социальные факторы, которые могут повлиять на состояние здоровья в целом, заявив, что, поскольку Кабрини обслуживает сельских и малообеспеченных пациентов, которые могут иметь Medicaid, некоторые беременные женщины могут быть нездоровыми или не иметь доступа к ним. к качественной дородовой помощи.

Слева: фреска украшает стену в центре Александрии, штат Луизиана. Справа: Женская и детская больница Rapides в Александрии, штат Луизиана, является одной из двух больниц в приходе Рапидес, где рожают женщины.(Энни Флэнаган для USN & WR)

Рапидесский приход расположен в нижнем коридоре «диабетического пояса» юго-востока, и примерно каждый пятый житель живет в бедности. В этом районе также высокий уровень госпитализаций из-за астмы, высокого кровяного давления и ожирения, и в целом люди, получающие Medicaid, как правило, менее здоровы, чем люди с частной страховкой.

«Мы должны рассмотреть каждый случай, но если у вас частота кесарева сечения, которая может быть немного выше, (отсутствие дородового ухода) потенциально может способствовать этому — никто не следит за мамой, ее питанием, ее потенциалом. для высокого кровяного давления через преэклампсию «, — говорит Клэр Лаузон-Валлоне, вице-президент CHRISTUS Health System по качеству в Луизиане и юго-восточном Техасе и системный директор по управлению качеством.

Данные департамента здравоохранения штата показывают, что в период с 2013 по 2018 год Medicaid оплачивала только 29,6% родов в Cabrini по сравнению с 74,2% родов в Rapides, но частота кесарева сечения низкого риска по Кабрини была выше.

«Когда вы смотрите на национальные данные, вы можете ясно видеть, что основным источником колебаний в частоте кесарева сечения, как правило, является больница», — говорит доктор Пуджа Мехта, который недавно ушел с поста главного менеджера по клиническим инновациям Medicaid в Луизиане. программы и в качестве медицинского директора Louisiana Perinatal Quality Collaborative — сети под руководством штата, которая поддерживает инициативы по охране здоровья матери и ребенка.Она говорила с US News, еще работая в штате, и не говорила о конкретных больницах.

«Считается, что это скорее показатель качества больниц, чем показатель социальных детерминант здоровья», — говорит она.

Снижение частоты кесарева сечения с низким риском может быть сложной задачей, потому что на то, почему женщины проходят эту процедуру, могут повлиять несколько факторов. Но во многих случаях этот показатель определяется культурой больницы и суждением ее поставщиков, говорит Джилл Арнольд, исполнительный директор некоммерческой организации Maternal Safety Foundation, расположенной в Rogers, Arkansas .

«Каждая больница или поставщик скажут вам:« О, у меня действительно есть пациенты из группы высокого риска », — говорит Арнольд. «Но у вас есть больницы, которые почти полностью относятся к программе Medicaid, которые работают очень хорошо, и у вас есть учреждения с высоким риском, которые работают очень хорошо, которые ниже порога 23,9% и были в течение долгого времени … Если это станет местным норма, это местная норма, и люди просто к ней приспосабливаются ».

В Луизиане одни из худших показателей здоровья матерей в США.S., и обзор показал, что факторы на уровне штата, поставщика и учреждения, такие как неадекватная оценка рисков пациента или плохая координация лечения, способствовали увеличению числа смертей, связанных с беременностью, в период с 2011 по 2016 год. ориентированы на регион, а не на конкретные больницы, и его рекомендации включают сокращение количества «ненужных» случаев первого кесарева сечения, чтобы улучшить качество охраны материнского здоровья.

Показатели низкого риска кесарева сечения в Cabrini и Rapides для женщин и детей упали в период с 2017 по 2018 год — с 47.По данным государственного департамента здравоохранения, от 9% до 35% и от 41,9% до 33,2% соответственно. (Показатели низкого риска кесарева сечения в Кабрини и Рапидес в 2017 году были подтверждены каждой больницей; их средний показатель незначительно отличается от показателя округа на основании федеральных данных.) По словам Лаузон-Валлоне, в 2016 году штат расширил программу Medicaid, в результате чего более женщин получили дородовую помощь на ранних сроках беременности — человек.

И Брайар Симпсон, клинический директор Семейного центра Кабрини по беременности и родам, , говорит, что в течение последних двух лет в больнице был проведен «учебный курс акушерства» для продвижения передовых методов в области родовспоможения и в настоящее время используется технология мониторинга плода, которая позволяет женщинам больше двигаться во время родов, что «делает их более благоприятными для естественных родов».

CHRISTUS Health также недавно наняла акушера-реаниматолога — врача, который оказывает реанимацию беременным женщинам и матерям, — чтобы он посетил Кабрини и «глубоко погрузился в беседу с нашими врачами», — говорит Кэти Близ, главный медперсонал больницы.Его первый визит в конце июня привел к «некоторым отзывам о том, как мы могли бы немного изменить наш штат, что мы уже делаем и придерживаемся наших протоколов».

Независимо от причины операции кесарево сечение может быть травматичным. Десятки женщин из округа Рапидес и всей Луизианы поделились своими историями о кесаревом сечении после того, как U.S. News спросили в группе поддержки при родах на Facebook. Многие начинали так же: женщина пошла на дородовое обследование в последние несколько недель беременности, что-то подняло тревогу для ее врача, и ее отправили в больницу.

Через несколько часов она оказалась на операционном столе.

Эрин МакКроу-Смит, 21-летняя студентка из Александрии, была отправлена ​​в женскую и детскую больницу Rapides в прошлом году после 37-недельного дородового осмотра из-за высокого кровяного давления. В ту ночь к ней пришел ее акушер и решил, что на следующий день ее проведут искусственно.

«Это закончится тем, что ты разрежешь меня. Я не хочу этого», — вспоминает МакКроу-Смит, рассказывая медсестре. На следующее утро ее акушер дал ей стимулирующий роды препарат Питоцин и перелил воду.Менее чем через 12 часов ее врач решил сделать кесарево сечение, потому что состояние МакКроу-Смита не улучшалось достаточно быстро. Операция прошла гладко, но ее сын на три недели попал в отделение интенсивной терапии новорожденных с недоразвитыми легкими.

Сейчас он здоров, но МакКроу-Смит часто вспоминает тот день. Она говорит, что «всегда будет чувствовать, что (роды) могли подождать, пока мой ребенок не станет более безопасным и перестанет изо всех сил дышать».

«Я была напугана, потому что… я чувствовала, что мое тело просто не готово», — говорит она.«Но я имею в виду, что на тот момент это было не до меня».

Многие женщины, говорившие с US News, сказали, что они не могут сомневаться или не соглашаться со своими врачами или разочарованы тем, что им не разрешают работать дольше. Другие чувствовали, что их отправили на кесарево сечение не потому, что они действительно нуждались в нем, а потому, что это было более удобно для их поставщиков. Многие также сообщили US News, что у них нет необычных или связанных с беременностью проблем со здоровьем.

«Я даже не говорила (с моим врачом) о кесаревом сечении», — говорит Данай Жюльен, 30-летний координатор по вопросам питания, у которой в 2015 году было кесарево сечение низкого риска в женском и детском отделении Rapides. .«Я не хотел ничего из этого делать. Они бросились на меня».

Атмосфера операции запомнилась ей как «неудобная». «Мне кажется, именно так будет выглядеть морг — очень холодный, яркий свет и темная энергия», — говорит она. «Это было не так, как вы могли себе представить, когда родится ребенок».

Это чувство разочарования далеко не уникально для матерей из Луизианы. Опрос более 2000 женщин, недавно опубликованный в журнале Reproductive Health , показал, что примерно каждая шестая женщина в США.С. сказал, что с ними плохо обращались во время родов, в том числе кричали, ругали или угрожали; игнорирование или отказ в уходе; или потеряв автономию. Этот показатель был значительно выше среди женщин, перенесших незапланированное кесарево сечение.

«Как женщина, которая беременна и рожает, мы должны иметь возможность доверять нашему врачу, и мы должны иметь возможность думать — и знать наверняка, — что наш врач заботится о наших интересах, а также в интересах нашего ребенка. «В глубине души», — говорит 28-летняя Келли Энн Норвуд, перенесшая кесарево сечение в Cabrini в 2012 году.

Эмоциональные шрамы кесарева сечения

Жюльен, живущий в городке Болл в округе Рапидес, говорит, что из-за операции было трудно наладить связь с ее новорожденным сыном в больнице и после возвращения домой, и что она чувствовала себя лучше. «по-матерински» после естественных родов второго ребенка в прошлом году.

«Даже по сей день я чувствую, что между нами чего-то не хватает — как будто они украли это у меня», — говорит она.

Как правильно взвешивать

В 2014 году Американский колледж акушеров и гинекологов, известный как ACOG, и Общество материнско-фетальной медицины опубликовали рекомендации о том, как безопасно предотвратить первое кесарево сечение у женщины . Сюда входит разрешение роженицам, впервые родившимся, на больше времени на роды .

Но прогресс был медленным или прерывистым во многих штатах, и, несмотря на тенденцию к снижению, Луизиана неизменно имеет один из самых высоких показателей кесарева сечения с низким риском в стране: 29,2% в 2018 году, согласно предварительным данным Центров по заболеваниям. Контроль и профилактика . В 21 штате в прошлом году этот показатель был ниже 24%, в то время как в США он составлял 25,9% по сравнению с максимумом в человек, равным 28.1% в 2009 г. (Несмотря на пересмотр данных, используемых для расчета частоты кесарева сечения низкого риска, CDC утверждает, что показатели можно сравнивать с течением времени.)

Даже в этом случае после выписки матери из больницы, может быть трудно точно знать, можно ли было избежать некоторых кесарева сечения, таких как МакКроу-Смит.

«Акушер действительно должен взвесить, уместно ли делать кесарево сечение, потому что он пытается убедиться, что мама и ребенок в безопасности», — говорит Лаузон-Валлоне из CHRISTUS Health.«Мы смотрим на медицинскую необходимость в каждом случае; мы возвращаемся назад и рассматриваем это».

Тем не менее, серьезные осложнения, связанные с кесаревым сечением, могут возникнуть при последующих беременностях, поэтому, если женщина рожает в другой больнице, оригинальный акушер-гинеколог, скорее всего, никогда не узнает о возникновении проблемы.

«Все считают, что они предоставляют высококачественный уход и обеспечивают безопасность мам и младенцев», — говорит доктор Эмилиано Чавира, акушер-гинеколог из Лос-Анджелеса, район , который часто принимает роды с повышенным риском.«Никто не идет вечером домой и не говорит:« Знаешь, я сегодня сделал тонну ненужных кесаревых сечений »».

Национальные данные предполагают, что женщин — чернокожих или азиаток , и те, кто старше 35 лет, более вероятны. сделать кесарево сечение. Однако в округе Рапидес частота кесарева сечения в последние годы была высокой среди разных рас, возрастных групп, уровней образования, а также среди матерей с такими заболеваниями, как диабет и высокое кровяное давление, и без них, как показывает обзор данных CDC в US News.

Почему врачи продолжают выполнять кесарево сечение при родах с низким уровнем риска, — это многослойная проблема, которая, по-видимому, более тесно связана с поломками на уровне системы, чем с отдельными врачами.

Например, исследователи предположили, что поставщики могут делать больше кесарева сечения, потому что выплата выше, чем при естественных родах. Данные, собранные Health Care Cost Institute , показывают, что в 2016 году у трех крупных частных страховых компаний в 40 крупных городских районах средняя цена кесарева сечения составляла 9700 долларов, а средняя цена вагинальных родов — 6867 долларов.В районе метро Нового Орлеана, единственного города Луизианы, включенного в анализ , средняя цена кесарева сечения составляла 6 396 долларов, а средняя цена вагинальных родов составляла 5 476 долларов.

Medicaid оплачивает около двух третей рождений в Луизиане, а программа государственного медицинского страхования платит по той же ставке за первое кесарево сечение и вагинальные роды, что делает маловероятным, что цена операции изменится. играет важную роль в частоте кесарева сечения в большинстве больниц Луизианы.

Мета, бывший сотрудник по инновациям программы Medicaid в Луизиане, говорит, что у женщин, застрахованных через Medicaid в штате, вероятность кесарева сечения с низким уровнем риска немного ниже, чем у женщин, застрахованных в частном порядке.

Тем не менее, хотя врачи, возможно, и не разбогатеют с помощью кесарева сечения, некоторые женщины по-прежнему сомневаются в том, какую роль в решениях поставщиков играют оплата и количество пациентов. Имея нескольких акушеров-гинекологов в более отдаленных районах, высокие страховых взносов на случай врачебной ошибки для ухода за беременными и проблемы с оплатой повсеместно, врачи могут увеличить количество пациентов, которых они принимают, и обычно могут пройти больше за день, если они делают кесарево сечение.

«Страхование хочет все меньше и меньше платить за посещение офиса, за роды, за кесарево сечение. Чтобы компенсировать это, врачи увеличивают количество пациентов, которых они принимают», — говорит Чавира.

Ежедневные логистические проблемы также могут сделать установку свидания для начала родов и завершения беременности особенно привлекательной как для акушеров-гинекологов, так и для их пациентов. По данным исследования из Национального института здоровья , индуцированное на 39-й неделе беременности может снизить риск кесарева сечения, но сторонники естественных родов утверждают, что индукция может быть началом «каскада вмешательств». ведущая к нормализации чрезмерно медикаментозных родов.

Джанель Тричелл, доула из округа Рапидес в Пайнвилле, позирует для портрета у себя дома. (Энни Фланаган для USN & WR) … А затем приступить к кесареву сечению, потому что ребенок не мог этого перенести на столь раннем этапе — потому что тело (матери) не было готово, или ребенок не был готов », — говорит Джанель Тричелл, доула из Рапидеса. Приходской город Пайнвилль, прямо за пределами Александрии.

Несмотря на проблемы, связанные с ограничением кесарева сечения, не все больницы находятся в одной лодке.

В Батон-Руж , например, в Ochsner Medical Center , по данным штата, в период с 2013 по 2018 год частота кесарева сечения с низким риском составила всего 21%. В больнице находится родильный дом, где акушеры работают в тесном сотрудничестве с сертифицированными медсестрами-акушерками, обученными оказывать родильное и другое медицинское обслуживание женщинам. Среди пациентов с низким медицинским риском, рожающих в больницах, медсестры-акушерки были связаны с более низкой вероятностью кесарева сечения и искусственными родами, а также с более низкими затратами на здравоохранение .

Некоторые женщины из прихода Рапидес совершили более чем двухчасовой переход в Батон-Руж, чтобы родить в Охснере, особенно те, кто хотел попробовать вагинальные роды после кесарева сечения, известного как VBAC, что редко происходит в Александрии. Согласно данным штата, в период с 2013 по 2018 год уровень VBAC составлял всего 1,5% в Rapides и 2,8% в Cabrini.

Сьюзан Галло, национальный эксперт по родильному хозяйству, говорит, что низкий уровень кесарева сечения с низким риском у Окснера отражает готовность больницы участвовать в работе по повышению качества ухода за беременными во всех сферах, а не только в отношении кесарева сечения.Она работала над такими инициативами в Луизиане около десяти лет в Бостонском Институте улучшения здравоохранения, позже помогая разработать рамки для сотрудничества штата в области перинатального качества.

«Наша любимая поговорка о качестве: система идеально разработана для получения тех результатов, которые она дает», — говорит Гулло, ныне директор по внедрению в Ariadne Labs, центре инноваций в области здравоохранения, входящем в Гарвардского университета . Она также работала над 39-недельной инициативой Луизианы и говорит, что между больницами в северной и центральной Луизиане, такими как Rapides и Cabrini, и больницами в других частях штата, например Ochsner в Батон-Руж, была большая разница.

«Медицина имеет тенденцию к автономности и самосохранению», — говорит Гулло. «У нас есть это архаичное медицинское общество, а не« Давайте делать правильные вещи для наших пациентов и не застревать »».

Беременные женщины в округе Рапидес имеют ограниченный выбор поставщиков услуг, особенно женщин, участвующих в программе Medicaid. Многие местные акушеры практикуют там в течение десятилетий, в то время как Ники Соломито Пью, единственная акушерка в этом районе, начала свою практику в Александрии в 2015 году.

Слева: иллюстрация с изображением матери и ребенка видна в женской и детской больнице Rapides в Александрии, штат Луизиана. .Справа: Госпиталь CHRISTUS St. Frances Cabrini в Александрии, штат Луизиана, — еще одна больница в округе Рапидес, где рожают женщины. (Энни Фланаган для USN & WR)

И Cabrini, и Rapides для женщин и детей отказались предоставить акушеров для общения с US News . Представитель CHRISTUS заявил, что они «полностью не согласны» с утверждением о том, что больница не участвует в усилиях по повышению качества, и что система здравоохранения «взяла на себя обязательство руководить работой государства по улучшению здоровья женщин, детей и всех жителей Луизианы.Она процитировала участие системы здравоохранения в сотрудничестве по обеспечению качества в перинатальном периоде и недавний государственный саммит по материнской смертности, а также назначение Кабрини из государственной программы , направленной на содействие грудному вскармливанию .

Rapides не ответили на запросы о комментариях по проблеме.

Эксперты говорят, что первый шаг к улучшению результатов кесарева сечения — это пролить свет на данные. Тем не менее, хотя некоторые поставщики, , включая Rapides , добровольно сообщают о своих показателях организациям по качеству больниц, таким как The Leapfrog Group, многие могут неохотно раскрывать свои данные для кесарева сечения, индукции и других акушерских мер.

Это затрудняет беременным женщинам выбор поставщиков, с которыми они чувствуют себя более комфортно и с которыми они согласны.

«Из-за этого просто трудно добиться какого-либо прогресса или заставить женщин увидеть, насколько все может быть иначе, потому что так быть не должно», — говорит Тричелл. «Нормальные роды не должны быть такими сложными».

Rapides и Ochsner отказались предоставить US News какие-либо данные о частоте кесарева сечения и другую запрашиваемую информацию, в то время как Кабрини предоставил некоторые данные, в том числе показатели частоты кесарева сечения с низким уровнем риска только за два года.Департамент здравоохранения штата предоставил частоту кесарева сечения для каждого учреждения, но когда его попросили предоставить на уровне больницы информацию о материнских исходах, связанных как с кесаревым сечением, так и с вагинальными родами, представитель департамента сказал, что у официальных лиц «нет способа получить эту информацию».

Сотрудничество по перинатальному контролю качества Луизианы требует, чтобы больницы, участвующие в программе, собирали данные о кесаревом сечении с низким уровнем риска и делились ими с штатом. Но хотя Rapides, Cabrini, Ochsner и более 30 других предприятий участвуют в сотрудничестве, присоединение и активное участие в нем является добровольным.

Такие данные в прошлом не отслеживались, и публичное распространение того, что участники могут почерпнуть из них, «может занять месяцы или годы», — говорит Мехта, бывший медицинский директор инициативы, который недавно присоединился к стартапу Cityblock Health. направлена ​​на улучшение здоровья в сообществах с низкими доходами.

Мехта говорит, что совместная работа была направлена ​​на сокращение кровотечений и гипертонии — двух основных факторов смертности, связанной с беременностью в штате, — а также на сокращение расового неравенства между черными и белыми в материнской смертности.Этой весной команда начала изучать кесарево сечение с прицелом на будущую инициативу, которая, вероятно, будет сосредоточена на сокращении кесарева сечения с низким риском.

Между тем, планы управляемого медицинского обслуживания Луизианы Medicaid, которые охватывают более 1,5 миллиона пациентов с низким доходом, также должны сообщать штату данные о кесаревом сечении с низким уровнем риска, по словам Мехты, чтобы уделять первоочередное внимание охране материнского здоровья, в то время как совместная разработка более конкретные шаги.

«Реализуя наши планы таким образом, мы пытаемся побудить — за неимением лучшего слова — разговор между плательщиками и поставщиками об управлении рабочей силой и передовыми практиками в сфере труда, а также пытаемся предотвратить чрезмерное использование рабочей силы», — Мехта говорит.

Другие группы также стремятся сделать информацию о кесаревых сечениях с низким риском более доступной, в том числе Фонд Арнольда Материнской безопасности , который собирает общедоступные данные о частоте и тенденциях кесарева сечения на уровне штата. Совместная комиссия, устанавливающая стандарты безопасности для большинства больниц США, начнет публиковать данные о кесаревом сечении низкого риска для аккредитованных больниц со стабильно высокими показателями к июлю 2020 года.

Данные будут публиковаться только для больниц с регулярными показателями. более 30%, однако, чтобы «избежать гонки на дно», — говорит д-р.Дэвид Бейкер, исполнительный вице-президент Объединенной комиссии по оценке качества здравоохранения. Примерно 20% больниц группы недавно имели рейтинги, подходящие для публикации, говорит он.

«Мы надеемся, что больницы увидят это, и они немедленно начнут думать о мероприятиях по повышению качества и снизят свои ставки», — говорит Бейкер. «Требуются длительные, постоянные усилия, внедрение вмешательств на системном уровне, обучение всего персонала, мониторинг ваших показателей, мониторинг соблюдения протокола больницы и того, что они устанавливают.»

В округе Рапидес группа защитников естественных родов недавно основала некоммерческую организацию Empowered Birth Cenla, которая стремится информировать местных женщин об их вариантах беременности и родов и снабжать их инструментами для пропаганды тех родов, которые они хотят.

группа ежемесячно проводит информационные сессии по темам, связанным с беременностью, родами и родами, и в этом месяце организовала «детскую выставку», чтобы познакомить женщин с такими ресурсами, как поддержка грудного вскармливания и хиропрактики. Они надеются, что, побуждая женщин быть более активными в процессе родов, местные результаты, включая частоту кесарева сечения, улучшатся.

«Я действительно чувствую, что наша роль заключается в том, чтобы попытаться заполнить этот пробел, чтобы женщины чувствовали себя более сильными», — говорит Тричелл, доула, которая является одним из лидеров группы. «Они чувствуют, что у них нет права голоса в собственном теле, и мы действительно хотим попытаться заявить, что у вас есть право индивидуализировать свое медицинское обслуживание».

Однако в конечном итоге эксперты по материнскому здоровью говорят, что усилия по снижению частоты кесарева сечения с низким риском требуют поддержки на уровне штата или больницы. Изменения могут происходить добровольно, благодаря вовлечению в качественное сотрудничество и внедрению передовых практик в области труда и доставки, или могут быть вызваны изменениями на системном уровне в таких вещах, как политика оплаты Medicaid.

Птицы летают в округе Рапидес в Александрии, штат Луизиана (Энни Флэнаган для USN & WR)

На данный момент Луизиана рассматривает пряник больше, чем кнут, чтобы обуздать ненужное кесарево сечение. Мехта говорит, что будущие государственные инициативы должны быть направлены на «создание культуры, в которой люди будут чувствовать себя вознагражденными за то, что не делают кесарево сечение, если они тратят время и принимают эту неопределенность».

Тем не менее, эксперты по материнскому здоровью скептически относятся к тому, будет ли этого достаточно для значительного сдерживания кесарева сечения с низким риском, особенно среди поставщиков медицинских услуг или больниц, которые не желают менять свою практику.

«Они проводят операции женщинам, уже находящимся в группе риска», — говорит Галло. «Как они могут не хотеть быть лучше? Как они могут просто успокаиваться, говоря, что они могут оправдать свое отличие — когда они не могут?»

Подробнее US News репортаж о кесаревом сечении в Америке:

Четыре стратегии штата по использованию дула для улучшения материнского здоровья и исходов в рамках программы Medicaid — Национальная академия государственной политики здравоохранения

[1] Хойерт, Донна, и Ариальди Миньо.Материнская смертность в Соединенных Штатах: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 г., Материнская смертность в США: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 § (2020). https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr69/nvsr69_02-508.pdf.

[2] Дельбанко, Сюзанна, Маклейн Леган, Ти Монтальво и Джеффри Левин-Шерц. «Рост материнской смертности в США требует действий от работодателей». Harvard Business Review, 28 июня 2019 г. https://hbr.org/2019/06/the-rising-u-s-maternal-mortality-rate-demands-action-from-employers.

[3] «Система наблюдения за смертностью беременных». Центры по контролю и профилактике заболеваний. Центры по контролю и профилактике заболеваний, 4 февраля 2020 г. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm.

[4] Хойерт, Донна и Ариальди Миньо. Материнская смертность в Соединенных Штатах: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 г., Материнская смертность в США: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 § (2020).https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr69/nvsr69_02-508.pdf.

[5] «Система наблюдения за смертностью беременных». Центры по контролю и профилактике заболеваний. Центры по контролю и профилактике заболеваний, 4 февраля 2020 г. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm.

[6] Хойерт, Донна и Ариальди Миньо. Материнская смертность в Соединенных Штатах: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 г., Материнская смертность в США: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 § (2020).https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr69/nvsr69_02-508.pdf.

[7] «Тяжелая материнская заболеваемость в США». Центры по контролю и профилактике заболеваний. Центры по контролю и профилактике заболеваний, 31 января 2020 г. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/severematernalmorbidity.html

[8] Грубер, Кеннет Дж., Сьюзен Х. Купито и Кристина Ф. Добсон. «Влияние дула на исходы здоровых родов». Журнал перинатального образования 22, вып. 1 (2013): 49–58.https://doi.org/10.1891/1058-1243.22.1.49.

[9] Ходнетт, Э. Д., Гейтс, С., Хофмейр, Г. Дж., И Сакала, К. «Постоянная поддержка женщин во время родов». Кокрановская база данных систематических обзоров , 10 , CD003766. (2012) https://doi.org/10.1002/14651858.CD003766.pub4

[10] Грубер, Кеннет Дж., Сьюзен Х. Купито и Кристина Ф. Добсон. «Влияние дула на исходы здоровых родов». Журнал перинатального образования 22, вып. 1 (2013): 49–58. https: // doi.org / 10.1891 / 1058-1243.22.1.49.

[11] Кожиманил, Кэти Б., Рэйчел Р. Хардеман, Фернандо Аларид-Эскудеро, Кэрри А. Фогельсанг, Кори Блауэр-Петерсон и Элизабет А. Хауэлл. «Моделирование рентабельности лечения доулой, связанной с сокращением преждевременных родов и кесарева сечения». Рождение 43, вып. 1 (14 января 2016 г.): 20–27. https://doi.org/10.1111/birt.12218.

[12] Кожиманил, Кэти Б., Рэйчел Р. Хардеман, Лаура Б. Аттанасио, Кори Блауэр-Петерсон, Мишель О’Брайен. Doula Care, исходы родов и расходы среди получателей Medicaid, 103 Am, J.Паб. Health e113, e113 (2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3617571/pdf/AJPH.2012.301201.pdf.

[13] «Результаты поиска TVIS». Заголовок V Страница результатов поиска по блоку MCH, н.о. https://mchb.tvisdata.hrsa.gov/Narratives/SearchContainer?q=doula&x=0&y=0.

[14] Вильда, Довиль, Мейв Уоллес, Лорен Дайер, Эмили Харвилл и Кэтрин Телл. «Неравенство доходов и расовые различия в смертности, связанной с беременностью, в США». SSM — Population Health 9 (9 декабря 2019 г.): 100477.https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100477.

[15] Статут Миннесоты 2019 148.995 Определения. https://www.revisor.mn.gov/statutes/cite/148.995#stat.148.995.2

[16] Отдел систем здравоохранения: Программы медицинской помощи — Глава 410, 410-180-0305

Определения. https://secure.sos.state.or.us/oard/viewSingleRule.action?ruleVrsnRsn=248075

[17] «Материнское здоровье чернокожих женщин: многосторонний подход к решению стойких и серьезных диспропорций в отношении здоровья.»Национальное партнерство для женщин и детей, апрель 2018 г. https://www.nationalpartnership.org/our-work/resources/health-care/maternity/black-womens-maternal-health-issue-brief.pdf.

[18] Поправка к государственному плану: услуги по беременности и родам в течение 60 дней после окончания беременности, поправка к государственному плану: услуги по беременности и родам в течение 60 дней после окончания беременности § (2014). https://mn.gov/dhs/assets/14-07-spa_tcm1053-270737.pdf.

[19] Контрольный номер поправки к плану штата Орегон (SPA) 17-0006, номер для передачи поправки к плану штата Орегон (SPA) 17-0006 § (2017).https://www.medicaid.gov/sites/default/files/State-resource-center/Medicaid-State-Plan-Amendments/Downloads/OR/OR-17-0006.pdf.

[20] ДЛЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ФОРМЫ ДОГОВОРНЫХ УСЛУГ, ЗАПРОС ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ФОРМЫ ДОГОВОРНЫХ УСЛУГ § (2015). https://das.nebraska.gov/materiel/purchasing/5151/5151Z1 MCO SPB 10 20 15 djo.docx.

[21] Руководство по управляемому медицинскому обслуживанию Medicare, глава 4 — Льготы и защита бенефициаров, Руководство по управляемому медицинскому обслуживанию Medicare, глава 4 — Льготы и защита бенефициаров § (2016).https://www.cms.gov/regulations-and-guidance/guidance/manuals/downloads/mc86c04.pdf.

[22] Рекомендации по редактированию претензий: Услуги Doula для беременных подростков, Рекомендации по редактированию претензий: Службы Doula для беременных молодежи § (2016). https://www.wellcare.com/~/media/PDFs/CCG/CCG/ne_caid_ccg_ceg_doula_services_pregnant_youth_eng_10_2017.ashx.

[23] Поправка к сервисному контракту: номер контракта 71164 O4, поправка к сервисному контракту: номер контракта 71164 O4 § (2020). https://das.nebraska.gov/materiel/purchasing/contracts/pdfs/71164(o4)awd.pdf.