Справка с места работы для соцзащиты образец: Справка о доходах для соцзащиты – образец и бланк

Справки студентам, выпускникам и бывшим студентам, выбывшим из вуза до окончания срока обучения

ВНИМАНИЮ СТУДЕНТОВ!

В настоящее время в 1-ом учебном корпусе и в Главном учебном корпусе функционируют терминалы (электронные киоски), расположенные в вестибюлях первого этажа зданий.

Посредством указанных терминалов студенты могут самостоятельно оформить и получить на руки ряд справок:

Справки студентам по месту требования

• по месту работы родителей;
• по месту жительства иногородним студентам – для предоставления льгот по оплате ЖКХ;
• для предоставления по месту учебы по программе второго высшего образования, или учебы в другой образовательной организации.

Справки студентам для предоставления в органы социальной защиты населения (для оформления государственной социальной стипендии).

Для оформления справок через терминал (электронный киоск) студентам необходимо осуществить вход в меню системы посредством своего действующего электронного пропуска.

Уважаемые студенты – экономьте свое время – пользуйтесь терминалами (электронными киосками) для получения справок по месту требования и справок для предоставления в органы социальной защиты населения!

В случае возникновения проблем при самостоятельном оформлении и получении вышеперечисленных видов справок через терминалы, студенты могут обратиться за получением справок в Сектор учета студентов – Политехническая ул., д. 29, 1-й учебный корпус, 3-й этаж, комн. 361.

Справки иногородним студентам, находящимся на дистанционном обучении, можно заказать по адресу электронной почты: [email protected]. При заказе справки с корпоративной почты СПбПУ (домен @edu.spbstu.ru или @spbstu.ru) есть возможность получить справку в электронном виде. Оригинал справки будет отправлен сотрудниками университета почтой России (полный адрес и контактную информацию необходимо указать при заказе справки).

Справки студентам в военные комиссариаты (военкоматы)

Справки студентам из числа граждан, подлежащих воинскому учету (граждан, подлежащих призыву и граждан, пребывающих в запасе) можно заказать по адресу электронной почты: vu-stol@spbstu.

ru или по тел. +7 (812) 552-97-43. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан), если необходим оригинал справки, нужно это указать в письме при заказе справки: 

• если Вы хотите получить оригинал почтой России, то Вам необходимо в письме указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата. 
• если Вы хотите получить справку лично, в письме необходимо указать «Получение справки лично». По факту готовности Вашей справки Вам будет отправлено приглашение с указанием даты и времени выдачи справки. Выдача оригинала справки осуществляется в холле 1-го учебного корпуса в папке «Военно-учетный стол»

Справки студентам о получаемых стипендиях

Справки о состоянии индивидуального лицевого счета (о выплаченной стипендии)

можно заказать по адресу электронной почты: [email protected] с указанием формы справки, ФИО (полностью), даты рождения, периода, за который необходима справка, а также места требования. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан). При необходимости получения оригинала справки отметить это в письме и указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата. Справка будет отправлена сотрудником университета почтой России.

Справки об успеваемости с перечнем изученных дисциплин

Справки об обучении с перечнем изученных дисциплин. Заказ справок об обучении или о периоде обучения лицам, не прошедшим итоговой аттестации или получившим на итоговой аттестации неудовлетворительные результаты, а также лицам, освоившим часть образовательной программы и (или) отчисленным из образовательной организации осуществляется по адресу электронной почты дирекции института:

Дирекцией института Вам будет направлена справка в электронном виде (скан), если необходим оригинал справки, нужно это указать в письме при заказе справки:

• если Вы хотите получить оригинал почтой России, то Вам необходимо в письме указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата.
• если Вы хотите получить справку лично, в письме необходимо указать «Получение справки лично». По факту готовности Вашей справки Вам будет отправлено приглашение с указанием даты и времени выдачи справки. Выдача оригинала справки осуществляется в 333 кабинете 1-го учебного корпуса при предъявлении паспорта (нотариальной доверенности).  дирекциях соответствующих институтов.

Справки-вызовы, дающие право на предоставление гарантий и компенсаций работникам, совмещающим работу с получением образования

Справки-вызовы, дающие право на предоставление гарантий и компенсаций работникам, совмещающим работу с получением образования. Заказ данного вида справок осуществляется по адресу электронной почты дирекции института:

Дирекцией института Вам будет направлена справка в электронном виде (скан).

Справки студентам по месту требования

• По месту работы родителей; 
• По месту жительства иногородним студентам – для предоставления льгот по оплате ЖКХ;
• Для предоставления по месту учебы по программе второго высшего образования, или учебы в другой образовательной организации;
• другие.

Справки студентам можно получить без предварительного заказа при предъявлении паспорта в часы приема с 13:30 до 17:30 (в пятницу с 13:30 до 16:30, суббота и воскресенье – выходные дни) в Секторе учета студентов Политехническая ул., д. 29, 1-й учебный корпус, 3-й этаж, комн. 361.

Справки студентам для предоставления в органы социальной защиты населения (для оформления государственной социальной стипендии)

Студенты, находящиеся на территории Санкт-Петербурга

, для получения справок могут воспользоваться:

• терминалами (электронными киосками, находящимися в холле 1-го и главного учебных корпусов, ул. Политехническая 29, время доступа с 9.00 до 17.00), для этого необходимо осуществить вход в меню системы киоска посредством своего действующего электронного пропуска.
• электронной почтой: [email protected]. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан), если необходим оригинал справки, нужно это указать в письме при заказе справки. По факту готовности Вам будет отправлено на почту приглашение с указанием даты, забрать оригинал справки можно в холле 1-го учебного корпуса в папке «Учебный отдел_справки».

Студенты, находящиеся за пределами Санкт-Петербурга, могут заказать справку по электронной почте: [email protected]. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан). При необходимости получения оригинала справки отметить это в письме и указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата. Справка будет отправлена сотрудником университета почтой России.

Иностранные студенты могут заказать справку по электронной почте: [email protected]. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан). При необходимости получения оригинала справки отметить это в письме и указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата. По факту готовности Вам будет отправлено на почту приглашение с указанием даты и времени, забрать оригинал справки можно в холле 15 учебного корпуса (по адресу Гражданский пр. , д.28, время доступа с 10.00 до 17.00).

Справки и выписки из приказа о зачислении для регистрации иногородних студентов РФ (а также иностранных граждан, признанных в установленном порядке соотечественниками)

Иногородним российским студентам заказать справку можно по электронной почте: [email protected]. Вам будет направлена справка в электронном виде (скан). При необходимости получения оригинала справки отметить это в письме:

• если Вы хотите получить оригинал почтой России, то Вам необходимо в письме указать полный почтовый адрес с индексом и ФИО адресата. 
• если Вы хотите получить справку лично, в письме необходимо указать «Получение справки лично». По факту готовности Вашей справки Вам будет отправлено приглашение с указанием даты и времени выдачи справки. Выдача оригинала справки осуществляется в 333 кабинете 1-го учебного корпуса при предъявлении паспорта (нотариальной доверенности).

Иностранным студентам заказать справку можно по электронной почте: karantin_imop@spbstu. ru.Получить справку можно в холле 15 учебного корпуса (по адресу Гражданский пр., д.28, время доступа с 10.00 до 17.00).

При себе необходимо иметь паспорт, миграционную карту, регистрацию, договор на обучение (оригиналы и копии)., суббота и воскресенье – выходные дни).

Заявка на получение справки бывшим студентам, выбывшим из СПбПУ до окончания срока обучения, и выпускникам, окончившим вуз (с 01.01.2016 по настоящее время)

Справку (справки) можно получить на следующий (после отправки заявки) рабочий день

Готовые справки бывшим студентам и выпускникам выдаются при предъявлении паспорта на следующий (после отправки заявки) рабочий день в студенческом архиве – Политехническая ул., д. 29, 1-й учебный корпус, 3-й этаж, комн. 358 в часы приема с 13:30 до 17:30 (в пятницу с 13:30 до 16:30, суббота и воскресенье – выходные дни).

При необходимости, есть возможность получить справку в электронном виде.

Оригинал справки будет отправлен сотрудниками университета почтой России (полный адрес и контактную информацию необходимо указать при заказе справки).

Для получения справки необходимо скачать и заполнить заявление и отправить файл с заполненным заявлением на электронный адрес: [email protected]

Справки бывшим студентам Санкт-Петербургского торгово-экономического института ( СПбГТЭУ), обучавшимся и окончившим СПбГТЭУ до 01.01.2016

1. Справки бывшим студентам СПбГТЭУ, обучавшимся в Санкт-Петербургском государственном торгово-экономическом университете, и выпускникам, окончившим СПбГТЭУ (до 01.01.2016) заказываются по тел.: (812) 297-16-03, e-mail: [email protected] и выдаются по адресу: Полюстровский пр., 14-Б

Справки и невостребованные документы бывшим студентам, обучавшимся в «Санкт-Петербургском экономико-технологическом колледже питания» до 2015 года

Справки и документы выдаются по адресу Приморский пр. , д. 67. Тел. +7 (812) 430-45-43.

Справки и невостребованные документы бывшим студентам, обучавшимся в «Санкт-Петербургском колледже холодильной промышленности» до 2015 года

Справки и документы выдаются по адресу: Политехническая ул., д. 29, Научно-исследовательский корпус, помещение Г.2.06. Тел. +7 (812) 534-14-10.

Справки бывшим студентам, выбывшим из СПбПУ до окончания срока обучения, и выпускникам, окончившим вуз до 31.12.2016

студентам СПбПУ, защитившимся или отчисленным до 31.12.1994 г. и с 2014 по 2016 гг.

• Политехническая ул., д. 29, Технополис (НИК), Г.2.06
• +7 (812) 534-14-10
• +7 (812) 290-95-96
• [email protected]

студентам СПбПУ, защитившимся или отчисленным с 1995 г. по 2013 г.

• Полюстровский пр., 14-Б.
• +7 (812) 297-16-03, 
• [email protected]

Документы абитуриентов, которые поступали, но не поступили в СПбПУ, выдаются по адресу: Политехническая ул. , д. 29, Научно-исследовательский корпус, помещение Г.2.06. Тел. +7 (812) 534-14-10.

 Справки бывшим студентам, обучавшимся в «Санкт-Петербургском институте машиностроения «ЛМЗ-ВТУЗ»» до 31.12.2015 года

Справки заказываются и выдаются по адресу: Полюстровский пр., 14-Б

• +7 (812) 297-16-03, e-mail: [email protected]

Справки и невостребованные документы бывшим студентам, ликвидированных филиалов «Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого»

1. г. Чебоксары «Чебоксарский институт экономики и менеджмента» (ЧИЭМ). 
2. г. Череповец «Институт менеджмента и информационных технологий» (ИМИТ).

Справки и невостребованные документы выдаются по адресу: Политехническая ул., д. 29, Научно-исследовательский корпус, помещение Г.2.06.

Почтовый адрес для отправки запроса: Политехническая ул., д. 29, г. Санкт-Петербург, 195251. Электронный адрес: http://www. spbstu.ru/structure/archive_spbpu/

Время работы Архива СПбПУ с понедельника по четверг с 9:00 до 17:30, в пятницу с 9:00 до 16:30. Обед с 13:00 до 13:30.

Документы к услугам без личной явки

Тип документа	Условия обращения / категория заявителя
Документ, удостоверяющий личность • Паспорт гражданина Российской Федерации
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги • Квитанция
Заявление об обязательном предоставлении документов, подтверждающих фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Скачать шаблон	• Отсутствие документов, подтверждающих фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Трудовая книжка	• Наличие трудовой книжки
Документ, содержащий информацию о лицевом счете заявителя	• Выплата пособия через кредитную организацию
Сведения о размере вносимой платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги членами семьи, не указанных в заявлении	• В заявлении указаны не все члены семьи, совместно проживающие с заявителем
Свидетельство о регистрации	• Временная регистрация
Заявление об оформлении субсидии без участия собственника Скачать шаблон	• Оформление субсидии без участия собственника
Документы, подтверждающие все виды доходов, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином в денежной и натуральной форме • Заявление о доходах заявителя и членов его семьи Скачать шаблон • Заявление о декларировании дополнительных доходов граждан Скачать шаблон • Документы, подтверждающие отсутствие у граждан доходов	• Сведения о доходах
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя • Свидетельство о рождении • Паспорт члена семьи заявителя • Свидетельство об установлении отцовства • Свидетельство о заключении брака	• Члены семьи заявителя имеют право на льготу
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг • Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы • Договор о приемной семье • Удостоверение многодетной семьи • Удостоверение «Ветеран труда» • Удостоверение «Ветеран боевых действий» • Удостоверение «Ветеран военной службы»	• Наличие льгот у заявителя, членов его семьи
Заявление об отсутствии газоснабжения Скачать шаблон	• Отсутствие газоснабжения
Документы, подтверждающие законные основания владения и пользования заявителем жилым помещением
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Скачать шаблон

Назначение ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в социальной поддержке, при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в Еврейской автономной области

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке, при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет Скачать шаблон
Документ, удостоверяющий личность • Паспорт гражданина Российской Федерации
Паспорт члена семьи заявителя	• Наличие совершеннолетних членов семьи заявителя
Свидетельство о рождении
Сведения о регистрации заявителя (членов его семьи) по месту жительства
Сведения о доходах каждого из членов семьи за три месяца • Справка с места работы о доходах • Заявление в произвольной форме, содержащее сведения о доходах заявителя и членов его семьи Скачать шаблон
Документ, содержащий информацию о лицевом счете заявителя	• Выплата пособия через кредитную организацию
Трудовая книжка	• Наличие трудовой книжки
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя • Свидетельство о рождении • Паспорт члена семьи заявителя • Свидетельство об установлении отцовства • Свидетельство о заключении брака	• Члены семьи заявителя имеют право на льготу
Свидетельство о регистрации	• Временная регистрация
Заявление об отсутствии трудовой книжки Скачать шаблон	• Отсутствие трудовой книжки
Сведения о получении (неполучении) аналогичной меры соцподдержки в другом субъекте РФ	• Наличие у заявителя постоянной регистрации в другом субъекте РФ либо в случае переезда заявителя в ЕАО
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)	• Наличие СНИЛС

Тип документа	Условия обращения / категория заявителя
Документ, удостоверяющий личность • Паспорт гражданина Российской Федерации
Документ, подтверждающий рождение (регистрацию рождения) ребенка • Свидетельство о рождении
Документы, подтверждающие родство • Свидетельство об установлении отцовства • Свидетельство о заключении брака • Паспорт члена семьи заявителя	• Подтверждение родства
Cправка о рождении ребенка (детей), выданная органами записи актов гражданского состояния
Свидетельство о регистрации	• Временная регистрация
Свидетельство о расторжении брака	• Брак между родителями ребенка расторгнут
Документы, подтверждающие факт неполучения пособия • Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком • Паспорт второго родителя • Справка с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует указанный отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячного пособия по уходу за ребенком	• Подтверждение неполучения пособия другим родителем
Документы, подтверждающие факт установления опеки/попечительства	• Опекун (попечитель)
Документ, подтверждающий факт неполучения пособия с места работы (службы) о том, что пособие не назначалось	• Другой родитель ребенка на момент рождения ребенка работал
Документ, содержащий информацию о лицевом счете заявителя	• Выплата пособия через кредитную организацию
Документы о последнем месте работы (службы, учебы) • Военный билет • Трудовая книжка • Заявление об отсутствии трудовой книжки Скачать шаблон • Справка с последнего места работы • Справка с места учебы с указанием нормативного срока обучения • Другой документ о последнем месте работы, (службы, учебы)
Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей • Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) • Выписка/решение суда, вступившее в законную силу	• Брак между родителями ребенка расторгнут
Договор о приемной семье	• Приемный родитель
Документы, подтверждающие факт усыновления (удочерения)	• Усыновитель
Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка Скачать шаблон

Тип документа	Условия обращения / категория заявителя
Документ, удостоверяющий личность • Паспорт гражданина Российской Федерации
Документ, подтверждающий рождение (регистрацию рождения) ребенка • Свидетельство о рождении
Трудовая книжка	• Неработающие граждане • Наличие трудовой книжки
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии об обучении ребенка на дому	• Многодетная семья, имеющая ребенка обучающегося на дому
Документы, подтверждающие уклонение от уплаты алиментов [НЕСКОЛЬКО ИЗ] • Сведения Управления Федеральной службы судебных приставов о розыске должника или о причинах неисполнения решения суда (постановления судьи) • Сведения о нахождении должника в учреждениях пенитенциарной системы и об отсутствии у него заработка, достаточного для исполнения решения суда о взыскании алиментов • Справка из органов внутренних дел о том, что в месячный срок нахождение родителя не установлено	• Уклонение от уплаты алиментов на детей, либо когда взыскание алиментов невозможно
Справка из органов записи актов гражданского состояния (по форме №25) об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка	• Основания внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка
Документы, подтверждающие родство • Свидетельство об установлении отцовства • Свидетельство о заключении брака • Свидетельство о расторжении брака • Свидетельство о перемене имени, фамилии, отчества • Паспорт члена семьи заявителя • Свидетельство о смерти	• Подтверждение родства
Документ, содержащий информацию о лицевом счете заявителя	• Выплата пособия через кредитную организацию
Документы, подтверждающие все виды доходов, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином в денежной и натуральной форме • Заявление о доходах заявителя и членов его семьи Скачать шаблон • Документы, подтверждающие отсутствие у граждан доходов
Справка из общеобразовательного учреждения, подтверждающая факт обучения ребенка	• Учащийся общеобразовательного учреждения, достигший возраста 16 лет
Документы, подтверждающие факт установления опеки/попечительства	• Опекун (попечитель)
Заявление об отсутствии трудовой книжки Скачать шаблон	• Отсутствие трудовой книжки • Неработающие граждане
Свидетельство о регистрации	• Временная регистрация
Договор о приемной семье	• Приемный родитель
Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с заявителем • Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) • Выписка/решение суда, вступившее в законную силу
Документы, подтверждающие факт усыновления (удочерения) • Свидетельство об усыновлении (удочерении) • Выписка/решение суда, вступившее в законную силу	• Усыновитель
Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка Скачать шаблон

Тип документа	Условия обращения / категория заявителя
Документ, подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме	• Дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность
Сведения о количестве граждан, проживающих в жилом помещении	• Наличие справки о количестве проживающих
Справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих уполномоченным органом
Паспорт представителя заявителя	• Представитель заявителя
Заявление о предоставлении компенсационной выплаты Скачать шаблон
Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства	• Дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
СНИЛС	• Наличие СНИЛС
Паспорт гражданина РФ
Документ, содержащий сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг • Квитанция за ЖКУ • Квитанция за холодное водоснабжение • Квитанция за тепло и горячую воду • Квитанция за электроэнергию • Квитанция за газ • Квитанция за телефон • Квитанция за капитальный ремонт

Тип документа	Условия обращения / категория заявителя
Документ, удостоверяющий личность • Паспорт гражданина Российской Федерации
Документ, содержащий информацию о лицевом счете заявителя	• Выплата пособия через кредитную организацию
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя • Свидетельство о рождении • Паспорт члена семьи заявителя • Свидетельство о расторжении брака • Свидетельство о смерти члена семьи • Свидетельство об установлении отцовства • Свидетельство о заключении брака • Выписка/Решение о расторжении брака	• Члены семьи заявителя имеют право на льготу
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги • Квитанция
Справка с места работы с указанием стажа работы, занимаемой должности	• Работающий специалист • Первичное обращение пенсионеров
Трудовая книжка	• Первичное обращение пенсионеров
Технический паспорт или выписка из него с указанием общей площади занимаемого жилого помещения и вида отопления	• Первичное обращение граждан, проживающих в индивидуальных жилых домах
Справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме	• Обращение граждан, с которыми проживают дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения
Заявление о назначении компенсации Скачать шаблон

 

CMS-L564: Запрос информации о трудоустройстве

ЗАПРОС ИНФОРМАЦИИ О ЗАНЯТОСТИ

КАКОВА ЦЕЛЬ ЭТОЙ ФОРМЫ?

Чтобы подать заявку на участие в программе Medicare в специальный период регистрации, вы должны иметь или имели групповое медицинское страхование в течение последних 8 месяцев на текущей работе у вас или вашего супруга. Люди с инвалидностью должны иметь страховое покрытие для крупных групп в зависимости от вашей текущей занятости, вашего супруга или члена семьи.

Эта форма используется для подтверждения группового медицинского страхования на основании текущего места работы. Эта информация необходима для обработки вашего заявления о регистрации в программе Medicare.

Работодатель, предоставляющий групповое медицинское страхование, заполняет информацию о вашем медицинском страховании и датах трудоустройства.

КАК ЗАПОЛНЯЕТСЯ ФОРМА?

• Заполните первый раздел формы, чтобы работодатель мог найти и заполнить информацию о вашем страховом покрытии и трудоустройстве лица, через которое вы получаете это медицинское страхование.
• Работодатель заполняет информацию во втором разделе и расписывается внизу.

ЧТО ДЕЛАТЬ С ФОРМОЙ?

Заполните раздел A и отнесите форму своему работодателю. Попросите своего работодателя заполнить раздел B. Вам необходимо получить заполненную форму у вашего работодателя и приложить ее к вашему заявлению о регистрации в программе Medicare (CMS-40B). Затем вы отправляете их вместе в местное отделение социального обеспечения. Найдите свой местный офис здесь: www.ssa.gov .

ПОМОГИТЕ ЗАПОЛНИТЬ ЭТУ ФОРМУ

• Телефон: Позвоните в Службу социального обеспечения по телефону 1-800-772-1213.
• En español: Бесплатный номер SSA 1-800-772-1213 y oprima el 2 si desea el servicio en español y espere a que le Атиенда ип агент.
• Лично: Ваше местное отделение социального обеспечения. Для офиса рядом с вами проверьте www.ssa.gov.

Форма CMS-L564 (CMS-R-297) (09/16)

Департамент здравоохранения и социальных служб
Центры для Medicare & Medicaid Services

Одобренная форма
OMB № 0938-0787

ЗАПРОС ИНФОРМАЦИИ О ЗАНЯТОСТИ

РАЗДЕЛ A: Заполняется при индивидуальной регистрации в Medicare Part B (медицинское страхование)

1. Имя работодателя

2. Дата / /

3. Адрес работодателя

Почтовый индекс

4. Имя заявителя

5. Номер социального страхования заявителя — —

6. Имя сотрудника

7. Номер социального страхования сотрудника — —

РАЗДЕЛ B: Заполняется работодателями

ТОЛЬКО для групповых планов медицинского обслуживания работодателей:

1. Застрахован ли заявитель групповым планом медицинского обслуживания работодателя? Да Нет

2. Если да, укажите дату, когда заявитель начал страховое покрытие. (мм/гггг) /

3. Закончилось ли покрытие? Да Нет

4. Если да, укажите дату окончания страхового покрытия. (мм/гггг) /

5. Когда сотрудник работал в вашей компании?

От: (мм/гггг) /

До: (мм/гггг) /

Все еще работают: (мм/гггг) /

6. Если вы представляете большой групповой план медицинского обслуживания и заявитель является инвалидом, укажите период времени (все месяцы), в течение которого ваш групповой план медицинского страхования был основным плательщиком.

От: (мм/гггг) /

До: (мм/гггг) /

ТОЛЬКО для круглосуточного банковского обслуживания:

1. Подпадает ли (или подпадал) заявитель под действие соглашения Hours Bank? Да Нет

2. Если да, то есть ли у заявителя в запасе часы? Да №

3. Дата окончания резервных часов или они будут использованы? (мм/гггг) /

Все работодатели:

Подпись должностного лица компании

Дата подписания / /

Должность должностного лица компании

Номер телефона () —

Примечание: Перед печатью загрузите информацию в формате PDF.

В соответствии с Законом о сокращении объемов бумажной работы от 1995 г. никто не обязан отвечать на сбор информации, если он не содержит действительный контрольный номер OMB. Действительный контрольный номер OMB для этой информации: 0938-0787. Время, необходимое для завершения этого сбора информации, оценивается в среднем в 15 минут на ответ, включая время на просмотр инструкций, поиск существующих ресурсов данных, сбор необходимых данных, а также завершение и проверку сбора информации. Если у вас есть комментарии относительно точности оценок времени или предложения по улучшению этой формы, напишите по адресу: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, MD 21244. -1850.

Форма CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)

Одобренная форма
OMB № 0938-0787

Шаг за шагом

Имя работодателя:
Укажите имя вашего работодателя.

Дата:
Укажите дату, когда вы заполняете форму запроса информации о трудоустройстве.

Адрес работодателя:
Укажите адрес вашего работодателя.

Имя заявителя:
Напишите здесь свое имя.

Номер социального страхования заявителя:
Укажите здесь свой номер социального страхования.

Имя сотрудника:
Если вы получаете страховое покрытие группового медицинского страхования на основании вашей работы, напишите свое имя здесь. Если вы получаете покрытие плана группового медицинского обслуживания через другое лицо, например, супругу или члена семьи, укажите его имя.

Номер социального страхования сотрудника:
Если вы получаете страховое покрытие группового медицинского страхования на основании вашей работы, укажите здесь свой номер социального страхования. Если вы получаете страховое покрытие группового медицинского страхования через другое лицо, например, через супруга или члена семьи, укажите его номер социального страхования.

После того, как вы заполните Раздел A:
После заполнения Раздела A отдайте эту форму своему работодателю для заполнения Раздела B. После того, как ваш работодатель заполнит Раздел B, верните эту форму вместе с заявлением на Часть B в местный отдел социального обеспечения. офис.

СЕКЦИЯ B:

Работодатель заполняет весь Раздел B.
Если вы являетесь работодателем, не имеющим соглашения с банком рабочих часов, заполните раздел под названием «ТОЛЬКО ДЛЯ Планов медицинского страхования группы работодателей»

1. Застрахован ли заявитель групповым планом медицинского страхования работодателя?
   Отметьте «да» или «нет», если заявитель был застрахован групповым планом медицинского обслуживания, предлагаемым вашей компанией. Заявителем может быть работник или другое лицо, связанное с работником, например, супруг или член семьи с ограниченными возможностями. Если ваша компания не предлагает групповой план медицинского обслуживания, отметьте «Нет». Групповой план медицинского обслуживания — это любой план одного или нескольких работодателей, предусматривающий предоставление медицинских пособий или медицинской помощи (напрямую или иным образом) нынешним или бывшим сотрудникам, работодателю или их семьи.
   
2. Если да, укажите дату начала покрытия.
   Укажите месяц и год даты начала действия страхового покрытия заявителя в вашем групповом плане медицинского обслуживания.
   
3. Покрытие закончилось?
   Отметьте «да» или «нет», если групповое страхование заявителя закончилось.
   
4. Если да, укажите дату прекращения покрытия.
   Укажите месяц и год окончания действия плана группового медицинского страхования для заявителя. .
   

5. Когда сотрудник работал в вашей компании?
   Укажите даты начала и окончания работы сотрудника, к которому относится заявитель. Это может быть заявитель или другое лицо, связанное с работником, например, супруг или член семьи с инвалидностью.
   Введите месяц и год начала работы в поле «От».
   Введите месяц и год окончания работы в поле «Кому».
   Если сотрудник все еще работает, введите месяц и год текущей даты.
   Текущая занятость имеет активный рабочий статус. Это не инвалидность и не выход на пенсию.
   
6. Если вы представляете большой групповой план медицинского обслуживания и заявитель является инвалидом, укажите временные рамки (все месяцы), в течение которых ваш план группового медицинского страхования был основным плательщиком.
   Укажите даты начала и окончания, когда ваш групповой план медицинского страхования был основным плательщиком для заявителя.
   

Если вы являетесь работодателем, заключившим договор с банковским счетом, заполните раздел «ТОЛЬКО банковские договоры о рабочем времени»

1. Застрахован ли (или был) ли заявитель по соглашению о банковских часах?
   Пожалуйста, отметьте «да» или «нет», если заявитель был застрахован по соглашению о банковских часах. Если вы отметите «нет», заполните также раздел «ТОЛЬКО планы медицинского страхования группы работодателей».
   
2. Если да, то есть ли у заявителя часы в резерве?
   Пожалуйста, укажите, имеет ли заявитель в настоящее время медицинское страхование, исходя из оставшихся часов на банковском счете рабочего времени сотрудника.
   
3. Дата окончания резервных часов или они будут использованы?
   Укажите месяц и год, когда истекли или истекут оставшиеся часы на банковском счете сотрудника.
   

Все работодатели должны заполнить нижнюю часть раздела B.

• Подпись должностного лица компании:
  Официальный представитель компании должен подписать этот документ. Пожалуйста, не печатайте.
  
• Дата подписания:
  Впишите в это поле дату, когда вы подписываете форму.
  
• Должность должностного лица компании:
  В этом поле укажите должность должностного лица компании, подписавшего форму.
  
• Номер телефона:
  В этом поле укажите номер телефона сотрудника компании, подписавшего форму. Если у вас возникнут вопросы относительно информации, содержащейся в этой форме, с вами свяжется представитель Службы социального обеспечения.
  

ИНСТРУКЦИИ: Форма CMS-L564 (CMS-R-297) (16.09)

Документы, подтверждающие занятость Требование к заявителям PUA

Конгресс расширил программу помощи по безработице в связи с пандемией (PUA) посредством Закона о непрерывной помощи безработным 27 декабря 2020 г. В соответствии с этим новым законом заявители PUA должны предоставить подтверждение своей работы, чтобы иметь право на участие в федеральной программе. В то время как от заявителей PUA ранее требовалось предоставить документы, подтверждающие доход, для определения суммы их еженедельного пособия (WBA), это новое требование предоставить документы, подтверждающие занятость, является мерой предотвращения мошенничества.

Ссылка для загрузки этой документации появится в качестве элемента действия на вашем портале BEACON, если она еще не появилась. Если вы подали первоначальную заявку на пособие до 31 января 2021 г., вы должны предоставить эту документацию в течение 90 дней с момента получения действия. Если вы подали первоначальную заявку на пособие после 31 января 2021 г., вы должны предоставить эту документацию в течение 21 календарного дня с момента получения решения. Этот срок может быть продлен, если у вас есть уважительная причина, по которой вы не можете предоставить документацию в установленный срок, например ограниченный доступ к вашему порталу BEACON.

Документ, подтверждающий занятость, должен подтверждать факт трудоустройства или самозанятости (или запланированного начала работы по найму или самозанятости) в какой-то момент между началом предыдущего завершенного налогового года и датой подачи заявления о PUA.

• 2020 Дата вступления в силу требования — Если дата вступления в силу требования приходится на 2020 год, то налоговый год — 2019. Например, физическое лицо, подавшее заявление, вступившее в силу 27 декабря 2020 года, должно предоставить документы, подтверждающие занятость или самозанятость, имевшая место в период с 1 января 2019 г.(начало предыдущего налогового года) и 27 декабря 2020 г.
• 2021 Дата вступления в силу претензии — Если дата вступления претензии в силу приходится на 2021 год, то налоговым годом является 2020. Например, физическое лицо, подавшее претензию с 3 января 2021 г., должно представить документацию, подтверждающую занятость или самостоятельное трудоустройство. трудоустройство, имевшее место в период с 1 января 2020 г. (начало соответствующего налогового года) по 3 января 2021 г.

В отличие от документа, подтверждающего доход, который используется для определения WBA заявителя, документация, подтверждающая занятость, подтверждающая работу по найму или самозанятость, не обязательно должна охватывать весь период, в течение которого лицо работало.

Приемлемая документация, подтверждающая факт занятости или самозанятости (или планируемого начала работы по найму или самозанятости), включает, но не ограничивается:

• Для подтверждения занятости:
• квитанции о зарплате,
• справки о доходах и отпусках с указанием имени и адреса работодателя, а также
Формы
• W-2 при наличии.
• Для подтверждения самозанятости:
• идентификационные номера работодателя штата или федерального правительства,
• бизнес-лицензии,
налоговые декларации
• или 1099,
• деловых квитанций и
• подписанных письменных показаниях лиц, подтверждающих самозанятость лица.
• Для подтверждения работы в таких организациях, как Корпус мира, Американский корпус, образовательные или религиозные организации:
• документации, предоставленной этими организациями, и
• подписанных письменных показаниях лиц, подтверждающих принадлежность лица к таким организациям.
• Для подтверждения того, что вы планируете приступить к работе:
• письма с предложением трудоустройства и
• заявлений/аффидевитов от физических лиц (с указанием имени и контактной информации), подтверждающих предложение о приеме на работу.
• Для подтверждения того, что вы планировали начать самозанятость:
• бизнес-лицензии,
• идентификационный номер работодателя штата или федерального уровня,
• письменных бизнес-плана и
• договора аренды.

Обратите внимание, что даже если вы предоставили ту же самую документацию в ответ на исходное подтверждение дохода, вы должны повторно загрузить документ на свой портал BEACON, чтобы удовлетворить как требование о подтверждении занятости, так и требования федеральной программы.

Отдел страхования на случай безработицы штата Мэриленд рассмотрит загруженную вами документацию и определит ваше право на получение пособия PUA. Вы можете получать корреспонденцию через портал BEACON и через Почтовую службу США в зависимости от предпочитаемого вами способа связи.

С вами также могут связаться для обсуждения любых вопросов, касающихся вашего подтверждения занятости. Убедитесь, что номер телефона, адрес электронной почты и/или физический адрес, которые вы предоставили нам через портал BEACON, являются точными и актуальными. Все переписки также будут немедленно доступны через ваш портал BEACON. Если вы хотите получать оповещения по электронной почте или в виде текстовых сообщений, когда у вас есть корреспонденция или элементы действий на вашем портале, вы можете обновить настройки связи на своем портале BEACON.

ЕСЛИ ВЫ ПРЕДОСТАВЛЯЕТЕ ЗАМЫШЛЕННО ЛОЖНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ИЛИ НЕ РАСКРЫВАЕТЕ ИНФОРМАЦИЮ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ИЛИ УВЕЛИЧИТЬ ВЫГОДЫ, ОТ ВАС ОБЯЗАНЫ ВОЗВРАТИТЬ ЭТИ ВЫГОДЫ И БУДЕТ ЛИШЕН ПРАВ НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫГОД. ЕСЛИ ВЫ ОБНАРУЖЕНЫ ВИНОВНЫМ В МОШЕННИЧЕСТВЕ, ВЫ МОЖЕТЕ БЫТЬ ОШТРАФОВАННЫМ И/ИЛИ ЗАКЛЮЧЕННЫМ В ТЮРЬМУ.

Если Отдел решит, что предоставленная вами документация достаточна для подтверждения вашей занятости или самозанятости (или запланированного начала работы по найму или самозанятости), вы продолжаете соответствовать всем квалификационным требованиям программы PUA и Закона штата Мэриленд о UI.