Заявление об установлении отцовства (Форма N 18) \ КонсультантПлюс
Форма N 18
См. данную форму в MS-Word.
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Заявление принято «__» ______ 20__ г., (при наличии) заявителя)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (контактный телефон)
Запись акта об установлении
отцовства
N ____________________________________
от «__» __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)
ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо
самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении
отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в
отношении ребенка:
фамилия ___________________________________________________________
имя _______________________________________________________________
отчество __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: «__» _________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от «__» __________ ____ г. ,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
фамилия матери ____________________________________________________
имя матери ________________________________________________________
отчество матери ___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях:
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить
знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от «__» _________ ____ г. , ________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
С заявлением уполномочиваю обратиться : ________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________ серия ________ N ________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________,
(дата выдачи)
____________________________ «__» _________ 20__ г.
(подпись)
———————————
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Отдел ЗАГС — Аппарат Администрации Верещагинского городского округа — Администрация Верещагинского городского округа Пермского края — Органы местного самоуправления Верещагинского городского округа — Структура — Органы местного самоуправления и учреждения
Федеральный закон от 15_11_1997 N 143-ФЗ (ред_ от 27_12_2018.rtf | (518,1 КБ) |
---|---|
Положение об отделе ЗАГС.doc | (219,0 КБ) |
Новый Административный регламент № 307.docx | (91,8 КБ) |
банковские реквизиты оплаты государственной пошлины. docx | (16,9 КБ) |
результаты проверок.docx | (12,0 КБ) |
Льготы при оплате государственной пошлины.docx | (16,4 КБ) |
---|---|
Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействий) органа ЗАГС.docx | (16,0 КБ) |
Памятка для регистрации новорожденных детей.docx | (17,3 КБ) |
Памятка о получении государственной услуги.docx | |
форма 1 заявление о рождении.rtf | (213,3 КБ) |
форма 2 заявление о рождении одинокой матери.rtf | (185,4 КБ) |
форма 3.rtf | (188,4 КБ) |
форма 4.rtf | (209,6 КБ) |
форма 5.rtf | (218,1 КБ) |
форма 6.rtf | (77,0 КБ) |
форма 7 заявление о заключении брака.rtf | (326,3 КБ) |
форма 8 заявление о заключении брака лица, не имеющего возможность лично обратитья. rtf | (184,2 КБ) |
форма 9 заявление о расторжении брака по взаимному согласию сторон.rtf | (220,7 КБ) |
форма 10 заявление о расторжении брака по взаимному согласию от лица, который не может явится в отдел ЗАГС.rtf | (151,1 КБ) |
форма 11 заявление о расторжении брака, если другой супруг осужден или безвестно отсутствует.rtf | (234,3 КБ) |
форма 12 заявление о расторжении брака в судебном порядке.rtf | (229,1 КБ) |
форма 13 заявление о внесении сведений о бывшем супруге.rtf | (173,6 КБ) |
форма 14 заявление об усыновлении.rtf | (190,4 КБ) |
форма 15 заявление об установлении отцовства.rtf | (183,6 КБ) |
форма 16 заявление об установлениии отцовства от отца, который не может явиться в отдел ЗАГС.rtf | (138,4 КБ) |
форма 17 заявление об установлении отцовства от матери, которая не может лично явиться в отдел ЗАГС. rtf | (139,3 КБ) |
форма 18 заявление об установлении отцовства, если ребенок достиг совершеннолетия.rtf | (188,9 КБ) |
форма 19 заявление об установлении отцовства.rtf | (189,8 КБ) |
форма 20 заявление о перемене имени.rtf | (223,3 КБ) |
форма 21.rtf | (183,2 КБ) |
форма 22.rtf | (111,1 КБ) |
форма 23.rtf | (158,6 КБ) |
форма 24 заявление о выдаче справки об отсутствии факта заключения брака.rtf | (85,7 КБ) |
форма 25 заявление о выдаче повторного свидетельства или справки о рождении.rtf | (104,7 КБ) |
форма 26 заявление о выдаче повторного свидетельства или справки о браке.rtf | (95,1 КБ) |
форма 27 заявление о выдаче повторного свидетельства об усыновлении (удочерении).rtf | (101,5 КБ) |
форма 28 заявление о выдаче повторного свидетельства об установлении отцовства. rtf | (111,6 КБ) |
форма 29 заявление о выдаче повторного свидетельства о перемене имени.rtf | (100,8 КБ) |
форма 30 заявление о выдаче повторного свидетельства или справки о смерти.rtf | (103,3 КБ) |
Руководители и сотрудники
Сотрудники
Формы FMCSA | FMCSA
Уведомление о местоположении
Уведомление сайта
Министерство транспорта США Министерство транспорта США IconUnited States Department of TransportationUnited States Department of Transportation
Номер USDOT и исполнительный орган
Обратите внимание: после 12 декабря 2015 г. формы MCS-150 и OP-серии можно использовать ТОЛЬКО для обновления записей компании или обращения за дополнительными полномочиями, но не для первоначальной регистрации в FMCSA. Кандидаты, подающие заявку впервые, должны использовать Единую систему регистрации (ЕРС).
Онлайн-обновления для номера USDOT, оперативного органа (номера MC/MX/FF) и номера грузового танка (CT)
Печатные регистрационные формы
Справочная информация о новом участнике
Заявление об отказе от прохождения теста на военную квалификацию (CDL)
Регистрационные формы
Нажмите ЗДЕСЬ, чтобы получить все регистрационные формы
Страхование транспортных средств
- Система лицензирования и страхования (L&I)
- Форма BMC-85 — Соглашение о трастовом фонде брокера по недвижимости в соответствии с 49 U.S.C. 13906 или Уведомление об аннулировании Соглашения
- Форма BOC-3 — Назначение агентов для обслуживания процесса
- Форма MCS-82 — Поручительство гражданской ответственности автотранспортных перевозчиков в соответствии со статьями 29 и 30 Закона об автомобильных перевозчиках 1980 г.
- Форма MCS-82B — Поручительство гражданской ответственности автоперевозчика в соответствии с разделом 18 Закона о реформе регулирования автобусного транспорта от 19 г.82
- Форма MCS-90 Подтверждение полисов страхования гражданской ответственности автомобильных перевозчиков в соответствии со статьями 29 и 30 Закона об автомобильных перевозчиках 1980 г.
- Форма MCS-90B Одобрение полисов страхования гражданской ответственности автомобильных перевозчиков в соответствии со статьей 18 Закона о реформе регулирования автобусного транспорта 1982 г.
Отчетность по финансовой и операционной статистике
Форма M и Рабочий лист для расчета классификации перевозчиков по форме M (автотранспортные средства имущества)
Форма МП-1 и лист расчета классификации перевозчиков (автомобильных пассажирских перевозок)
Медицинский
Заявление на получение сертификата оценки эффективности навыков Новый пакет приложения для водителя
Skill Performance Evaluation Certificate Пакет обновления приложения
Формы финансовой и операционной статистики
- Пакет ежегодной оценки диабета для освобожденных водителей
Тестирование на наркотики и алкоголь
Инструкции по сбору данных MIS для тестирования на наркотики и алкоголь
Тестирование на наркотики и алкоголь Форма сбора данных MIS
Потребительский и общественный
Жалоба на грузчика (бытовые товары)
Веб-сайт для жалоб [английский] [испанский]
Сообщить о нарушениях безопасности
Опасные материалы (ТМ)
Заявление на получение разрешения на безопасность HM (MCS-150B)
Регистрация грузовых танков
Трансграничный (НАФТА)
Грант на улучшение программы лицензирования коммерческих водителей Поддержание расходов Образец 1
Последнее обновление: вторник, 22 ноября 2022 г.
Формы и приложения
Обнаружен неподдерживаемый браузер
Используемый в настоящее время веб-браузер не поддерживается, и некоторые функции этого сайта могут работать не так, как предполагалось. Пожалуйста, установите современный браузер, такой как Chrome, Firefox или Edge, чтобы использовать все функции, которые может предложить Michigan.gov.
Поддерживаемые браузеры
- Google Chrome
- Сафари
- Microsoft Edge
- Фаерфокс
Формы и приложения
- MDHHS-1171, приложение помощи
Пакет, содержащий заявление о помощи, информационный буклет и форму подачи. Лучше всего подать заявку на помощь через Интернет с помощью MI Bridges. Если вам нужно использовать это бумажное заявление, имейте в виду, что вам нужно будет распечатать и заполнить заявление, а затем отнести его в местный офис MDHHS.
- DHS-1929, Запрос на получение разрешения Центрального реестра
- DHS-355, Соглашение об участии в программе штата Мичиган по оказанию помощи в области энергоснабжения малообеспеченных семей
- DHS-390, приложение для взрослых
- DHS-390-AR, приложение для взрослых
- DHS-390-SP, приложение для взрослых
- DHS-1514, Заявление о государственной помощи в чрезвычайных ситуациях
- DHS-1514-SP, Заявление о государственной помощи в чрезвычайных ситуациях
- DHS-1661, Программа страховой помощи (IAP)
- DHS-3243, ретроактивное заявление Medicaid
- DHS-3243-SP, Solicitud Para Medicaid Retroactivo
- DHS-4574-B, Декларация имущества пациента и супруга
- DHS-4574, Приложение Medicaid для пациентов дома престарелых
- DHS-4574-B-SP, Декларация De Bienes Paciente Y Esposo/A
- NSP-0938-B, Заявление о регистрации избирателя и форма изменения адреса водительских прав/личного удостоверения личности штата Мичиган
- NSP-0938-B-SP, Solicitud de Registración del Votante y Licencia de Manejar de Michigan/Instrucciones de la Forma para Cambiar su Dirección en su Tarjeta de Identificación Personal
- MDHHS-1171, приложение помощи
- DHS-608, личное рекомендательное письмо
- DHS-1341-A, Запрос на получение медицинской субсидии для усыновленного ребенка
- DHS-1918, Предоставление информации взрослому усыновленному братом/сестрой в качестве представителя умершего родителя
- DHS-1919, Согласие/отказ родителя на раскрытие информации совершеннолетнему приемному ребенку
- DHS-1920, Разрешение на раскрытие информации Взрослый усыновленный
- DHS-1925, Запрос совершеннолетнего усыновленного ребенка на предоставление идентификационной информации
- DHS-4746, Запись Консультативной палаты по вопросам усыновления
- MDHHS-5996, Юридический пакет дополнительного подтверждения помощи в усыновлении
- MDHHS-5754, Оценка исключения служебных животных
- MDHHS-5755, Контрольный список прибытия служебных животных
- DHS-54-A, Медицинские нужды
- ДХС-390, Приложение услуг для взрослых
- DHS-1356, График оплаты помощи на дому 2023
- DHS-1661, Программа страховой помощи (IAP)
- План самообеспечения семей беженцев
Решение проблем, связанных с трудоустройством, должно помочь семьям стать самостоятельными. При содействии и участии клиента-беженца подрядчик-беженец должен завершить этот план в течение 30 дней после получения направления и отправить заполненную и подписанную копию в местный офис MDHHS в течение 5 дней после завершения. - MDHHS-1171, Заявка на получение помощи
Пакет, содержащий заявку на помощь, информационный буклет и форму для заполнения. Лучший способ подать заявку на помощь — через Интернет с помощью MI Bridges. Если вам нужно использовать это бумажное заявление, имейте в виду, что вам нужно будет распечатать и заполнить заявление, а затем отнести его в местный офис MDHHS. - DHS-3243, ретроактивное заявление Medicaid
- DHS-3243-SP, Solicitud Para Medicaid Retoactivo
- DHS-4574-B, Декларация имущества пациента и супруга
- DHS-4574, Приложение Medicaid для пациентов дома престарелых
- DHS-4575-B-SP, Декларация De Bienes Paciente Y Esposo/A
- План самообеспечения семей беженцев
- MDHHS-1171, Заявка на помощь
Пакет, содержащий заявку на помощь, информационный буклет и форму подачи. Лучший способ подать заявку на помощь — через Интернет с помощью MI Bridges. Если вам нужно использовать это бумажное заявление, имейте в виду, что вам нужно будет распечатать и заполнить заявление, а затем отнести его в местный офис MDHHS.
- MDHHS-1171, Заявка на помощь
- DCH-0738, Уведомление о намерении заявить об отцовстве Форма
До рождения ребенка предполагаемый отец может подать Уведомление о намерении заявить об отцовстве. при этом это лицо будет считаться отцом ребенка, если только мать не отрицает, что заявитель является отцом. - DCH-0682, Аффидевит об отцовстве
Если ребенок рождается вне брака, родители могут заполнить эту форму, чтобы добровольно установить отцовство (официальное отцовство) для своего ребенка. - e842, Форма ответа на алименты на ребенка
Если вы не получаете государственную помощь, заполните эту форму, чтобы предоставить дополнительную информацию вашему сотруднику, ведущему ваше дело. - Подать заявление на получение алиментов через Интернет
Если вы не получаете государственную помощь, подайте заявление на получение алиментов через Интернет. - DHS-1201, IV-D Заявление/направление на услуги по поддержке детей
Если вы не получаете государственную помощь, подайте заявление на получение услуг по поддержке детей с помощью этой бумажной формы. - DHS-1454, Список приказов на публикацию отдела поддержки детей
- DHS-1201-SP, Solicitud Para Servicios de Sostenimento de Ninos (IV-D)/Recomendacion
Si usted no está recibiendo asistencia pública, rellene este Formulario para solicitar los servicios de Mantenimiento de Hijos
- DCH-0738, Уведомление о намерении заявить об отцовстве Форма
- DHS-990, Соответствующее письмо-уведомление (версия 2-19a)
- DHS-990-SP, Соответствующее письмо-уведомление (на испанском языке)
- DHS-990-AR, Соответствующее письмо-уведомление (на арабском языке)
- DHS-3200, Сообщение о фактическом или предполагаемом жестоком обращении с детьми или безнадзорности
Заполните эту форму в течение 72 часов с момента получения сообщения о подозрении на жестокое обращение или безнадзорность - DHS-3200-SP, Отчет о фактических или подозреваемых случаях жестокого обращения с детьми или безнадзорности (на испанском языке)
- DHS-3200-AR, Отчет о фактических или подозреваемых случаях жестокого обращения с детьми или безнадзорности (на арабском языке)
- Форма расследования места внезапной и необъяснимой детской смерти штата Мичиган
- Возмещение EITC принадлежит вам
- DHS-3043, Временная помощь нуждающимся семьям в налоговом кредите на заработанный доход (TANF)
- DHS-3043-SP, Федеральная временная служба помощи семьям (TANF), определение принадлежности к категории
- MDHHS-1171, вспомогательные приложения
Заявление о помощи (MDHHS-1171) Пакет, содержащий заявление о помощи, информационный буклет и форму подачи. Лучший способ подать заявку на помощь — через Интернет с помощью MI Bridges. Если вам нужно использовать это бумажное заявление, имейте в виду, что вам нужно будет распечатать и заполнить заявление, а затем отнести его в местный офис MDHHS. - DHS-355, Соглашение об участии в программе штата Мичиган по оказанию помощи в области энергоснабжения для малоимущих
- DHS-1514-SP, Solicitud Para Ayuda de Emergencia del Estado
- DHS-1514, Заявление о государственной помощи в чрезвычайных ситуациях
- MDHHS-1171, вспомогательные приложения
Families First of Michigan
- DHS-303, Программа направления Families First of Michigan
- DHS-445, план обслуживания/отчет о прекращении действия
- DHS-229, Первоначальный план обслуживания семей штата Мичиган
- DHS-231, отчет о расторжении договора
- DHS-230, отчет о проделанной работе
Программа воссоединения семьи
- DHS-408, Программа воссоединения семьи, обновленный план обслуживания
- DHS-409, Справочная информация по воссоединению семьи
- DHS-407, отчет о расторжении договора
- DHS-411, Программа воссоединения семьи, Первоначальный план обслуживания
Семья вместе создает решения P2P
- DHS-524, направление
- DHS-535, Отчет о прекращении деятельности (Решения для строительства семей вместе)
- DHS-528, Обновленный план обслуживания для семей вместе в строительстве
- DHS-523, Первоначальный план обслуживания решений для семейного строительства
- MDHHS-5593, направление родительского партнера
- MDHHS-1171, Заявки на получение помощи
Заявление на получение помощи (MDHHS-1171) Пакет, содержащий заявление о помощи, информационный буклет и форму подачи. Лучший способ подать заявку на помощь — через Интернет с помощью MI Bridges. Если вам нужно использовать это бумажное заявление, имейте в виду, что вам нужно будет распечатать и заполнить заявление, а затем отнести его в местный офис MDHHS.
- MDHHS-1171, Заявки на получение помощи
- ICPC (Межгосударственный договор об устройстве детей)
- ICJ (Межгосударственная комиссия по делам несовершеннолетних)
Для получения всех форм, связанных с ICJ, посетите https://www.juvenilecompact.org/forms. - DHS-3005, Рекомендация и гарантия для предварительного принятия и сертификации требований
- DHS-3750, Отправка запроса штата на домашнее обучение
- DHS-4332, Запрос на компактное размещение между штатами
- DHS-4333, Отчет межгосударственного договора о статусе устройства ребенка
- DHS-4334, Финансовый/медицинский план ICPC
- DHS-4335, Межгосударственный контрольный список
- DHS-4336, Межгосударственный договор о размещении детей Предварительный скрининг
- MDHHS-5944, Межгосударственная комиссия по делам несовершеннолетних (МКЮ) Счет-фактура на возврат
- DCH-2447, Запрос на декларативное решение
- CWL-4620, План корректирующих действий
- CWL-4606, Запрос помощи в трудоустройстве для получения лицензии на работу с детьми
- CWL-4618, Контрольный список отказов/предварительных/отзывов отдела дисциплинарных взысканий
- 3130 Средство просмотра пакетов — опционально
- CWL-4006, Запрос на изменение правил CAP/CCI/COF
- CWL-4607-CON, Ежегодная оценка главного администратора и План корректирующих действий (Государственное и контрактное агентство по размещению детей)
- Рабочая тетрадь аудита CPA без контракта (версия 8-18)
- Рабочая тетрадь аудита CPA по договору принятия
- Рабочая тетрадь аудита CPA по договору о независимом проживании (версия 8-18)
- Рабочая тетрадь аудита CPA контрактов TFC и ADO (ред. 8-18)
- PAFC & ADO Contracts CPA Audit Workbook (Rev. 8-18)
- Запрос формы лицензирования службы защиты детей
- OCAL-PUB-31, Руководство по управлению кемпером
- CWL-0120A, Подтверждение принадлежности к племени североамериканских индейцев
- Рабочие листы для проверки правил учреждения, управляемого судом
- DHS-3200, Сообщение о фактическом или предполагаемом жестоком обращении с детьми или безнадзорности
Заполните эту форму в течение 72 часов с момента сообщения о подозрении на жестокое обращение или безнадзорность. - CWL-4603, Отчет о происшествии, несчастном случае, болезни, смерти или пожаре
- CWL-4614, Форма опротестования или исправления сведений о криминальном прошлом
- Таблица FPBR для CPA
- MDHHS-5612, Проверка требований безопасности племенных приемных семей
- DHS-120, Уведомление о судебном слушании американских индейцев/коренных жителей Аляски (AI/AN)
- DHS-120-A, ICWA/MIFPA Титульный лист для рассылки нескольких документов
- DHS-120-B, передача племенному агентству/суду
- DHS-120-C, Культурный план защиты детей американских индейцев/коренных жителей Аляски
- DHS-121-A, Уведомление о социальном обеспечении детей потомков американских индейцев/коренных жителей Аляски
- Контрольный список выполнения индийского Закона о защите детей
- DHS-382, Направление службы поддержки коренных американцев
- DHS-383, Журнал контрактов на оказание информационно-пропагандистских услуг для коренных американцев (ред. 3-21)
- DHS-384, Обложка пакета информационно-пропагандистских услуг для коренных американцев (ред. 3-21)
- DHS-385, Отчет службы поддержки коренных американцев (ред. 3-21)
- MDHHS-5598, Проверка происхождения ребенка/родителя из числа американских индейцев/коренных жителей Аляски (ред. 12–22)
- MDHHS-5763, Годовой бизнес-план
- MDHHS-5993, Подтверждение принадлежности к племени американских индейцев/коренных жителей Аляски (AI/AN) — Foster Home (Rev. 9)-22)
- DHS-3130-A, Домашнее исследование относительного размещения детей в приемных семьях (ред. 10-22)
- MDHHS-5612, Проверка требований безопасности племенных приемных семей
- MDHHS-5770, Экран безопасности относительного размещения (версия 10-22)
- DCH-1426, Медицинское страхование и помощь в оплате расходов Заявление
Департамент здравоохранения и социальных служб Мичигана предлагает несколько программ медицинской помощи. Каждая программа охватывает различные группы людей, и каждая программа имеет различные квалификационные требования. - DHS-PUB-280, Сообщать об изменениях Когда, как и о чем сообщать
- DHS-PUB-280-SP, Сообщать об изменениях, когда, как и о чем сообщать (испанский)
- DHS-PUB-783, MDHHS может оказать временную помощь
- DHS-8-A, Сертификация безотзывного договора на похороны
- DHS-114A, Отчет о франшизе
- DHS-114A-SP, информ-де-дедукибл
- DHS-3243, ретроактивное заявление Medicaid
- DHS-3243-SP, Solicitud Para Medicaid Retroactivo
- DHS-4574-B, Декларация имущества пациента и супруга
- DHS-4574, Приложение Medicaid для пациентов дома престарелых
- DHS-4574-B-SP, Декларация De Bienes Paciente Y Esposo/A
- DCH-1426, Медицинское страхование и помощь в оплате расходов Заявление
- DCH-1183, Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации
- DHS-18, запрос на слушание
- DHS-18-A, Отзыв запроса на слушание
- DHS-848, Сертификация перевода для не говорящих по-английски заявителей или получателей
- NSP-0938-B, Заявление о регистрации избирателя и форма изменения адреса водительских прав/личного удостоверения личности штата Мичиган
- NSP-0938-B-SP, Solicitud de Registración del Votante y Licencia de Manejar de Michigan/Instrucciones de la Forma para Cambiar su Dirección en su Tarjeta de Identificación Personal
- DHS-1327, Профилактические услуги — семейные цели и отслеживание прогресса
- DHS-1328, Направление в службу профилактики
- MDHHS-5973, Направление программы домашних посещений
- DHS-1555-HV, Разрешение на разглашение конфиденциальной информации — программы посещения на дому
- DHS-4819, Форма добровольного медицинского освидетельствования
Если сдающий родитель желает предоставить информацию о своем медицинском образовании, эта информация поможет в уходе за новорожденным.
- DHS-4819, Форма добровольного медицинского освидетельствования