Договор пожизненного содержания с иждивением: ГК РФ Статья 601. Договор пожизненного содержания с иждивением \ КонсультантПлюс

Договор ренты и договор пожизненного содержания с иждивением

Заключение договора ренты, как следствие приобретения в собственность имущества под выплату ренты, достаточно известный вид сделки на рынке жилой недвижимости.

Согласно п. 1 ст. 583 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) по договору ренты одна сторона (получатель ренты) передает другой стороне (плательщику ренты) в собственность имущество, а плательщик ренты обязуется в обмен на полученное имущество периодически выплачивать получателю ренты денежные средства в виде определенной суммы либо предоставлять средства на его содержание в иной форме.

Договор ренты является самостоятельным видом договора и носит материальный характер, так как помимо придания договору соответствующей формы для его заключения требуется передача имущества плательщику ренты. После передачи имущества получатель ренты не несет по договору никаких обязанностей, обладая лишь правами. Возмездность договора обусловлена тем, что имущество передается в обмен на предоставление содержания в виде определенной денежной суммы или в иной форме.

Договор ренты, безусловно, имеет свою специфику. Она выражается в особых правовых отношениях между участвующими в нем лицами, и эти отношения совершенно не свойственны другим договорным гражданско-правовым обязательствам. Их суть заключается в обязанности одного лица периодически предоставлять пожизненное или постоянное содержание другому лицу, для которого оно нередко является единственным или основным источником получения средств к существованию. Любая из сторон может получить встречное удовлетворение в меньшем размере, чем предоставлено ею. Считается, что, заключая рентный договор, стороны осознают данное обстоятельство и с ним заранее соглашаются. Поэтому противоречило бы самой сути рассматриваемого договора введение в него условия о том, что общий размер рентных платежей, который может быть выплачен получателю ренты, ограничивается стоимостью переданного имущества.

Под выплату ренты может быть передано и движимое имущество. В этой ситуации согласно п. 2 ст. 587 ГК РФ стороны обязаны в качестве существенного условия предусмотреть в договоре ренты какое-либо обеспечение исполнения плательщиком ренты своих обязанностей. Это может быть залог, неустойка, поручительство 3-го лица.

Форма договора ренты регулируется специальными правилами. Договор ренты должен быть нотариально удостоверен. Если под выплату ренты было передано недвижимое имущество, то согласно ст. 584 ГК РФ такой договор подлежит также и государственной регистрации. При осуществлении государственной регистрации договора ренты, на основе которого происходит переход прав на недвижимость, такому акту подлежат и сам факт перехода имущества в собственность плательщика ренты, и лежащее на этом имуществе обременение в виде обязанности выплачивать ренту или предоставлять содержание получателю ренты в иной форме. Статья 9 Федерального закона от 13 июля 2015 № 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости» позволяет сделать вывод, что при заключении договора ренты производится запись о переходе права собственности на определенную недвижимость к новому правообладателю.

Если стороны нарушат требования о нотариальном удостоверении договора ренты, такой договор будет считаться недействительной сделкой. Даже если такой договор ренты будет нотариально удостоверен, но не зарегистрирован в установленном порядке, он будет считаться незаключенной сделкой.

Как правило, получателями ренты по договору обычно являются пожилые люди или иные малоимущие, социально незащищенные граждане. В связи с этим ст. 586 ГК РФ предусмотрено, что рента обременяет имущество, переданное под ее выплату. В случае отчуждения такого имущества плательщиком ренты его обязательства по договору ренты переходят на приобретателя имущества. Лицо, передавшее обремененное рентой недвижимое имущество в собственность другого лица, несет субсидиарную с ним ответственность по требованиям получателя ренты, возникшим в связи с нарушением договора ренты, если другим законом или договором не предусмотрена солидарная ответственность по этому обязательству.

Кроме того, согласно ст. 588 ГК РФ предусмотрена ответственность плательщика ренты в виде штрафных процентов в случае просрочки выплаты ренты плательщиком. Следует указать, что размер процентов может определяться самими сторонами в заключенном договоре ренты.

В главе 33 ГК РФ говорится о договоре ренты как обобщающем понятии, поскольку данный договор всегда существует в одной из трех разновидностей, а именно в виде постоянной ренты, пожизненной ренты или пожизненного содержания с иждивением.

На сегодняшний день практика заключения договоров ренты, а особенно договоров пожизненного содержания с иждивением, продолжает постепенно расширяться, что связанно в первую очередь с проблемами в экономической сфере жизни, ведь, как уже было сказано выше, получателями ренты, как правило, являются пожилые или малоимущие люди, и заключение данных договоров является для них единственным средством к существованию.

Пожизненное содержание с иждивением рассматривается как вид договора пожизненной ренты. Согласно договору получатель ренты (гражданин) передает принадлежащие ему жилой дом, квартиру, земельный участок или иную недвижимость в собственность плательщика ренты, который обязуется осуществлять пожизненное содержание с иждивением гражданина и (или) указанного им третьего лица (лиц) (п. 1 ст. 601 ГК РФ).

Для договора пожизненного содержания с иждивением характерны следующие признаки вида ренты:

во-первых, в обеспечение пожизненного содержания с иждивением может отчуждаться лишь недвижимое имущество: жилой дом, квартира, земельный участок и т.п.;

во-вторых, рента предоставляется не в денежной форме, а в виде обеспечения повседневных жизненных потребностей получателя ренты. Договором может быть также предусмотрена оплата плательщиком ренты ритуальных услуг;

в-третьих, заключить договор пожизненного содержания с иждивением может лишь гражданин, которому принадлежит жилой дом, квартира, земельный участок или иная недвижимость.

Для данного вида договора ренты в качестве существенного условия необходимо указать стоимость всего объема содержания. Кроме того, законодательством установлен минимальный размер такого содержания: в месяц он не может быть менее двух минимальных размеров оплаты труда, установленных законом. В то же время законодательством разрешено сторонам предусмотреть в договоре возможность замены предоставления содержания с иждивением в натуре выплатой в течение жизни гражданина периодических платежей в деньгах.

Договор пожизненного содержания с иждивением, в отличие от других видов ренты, предполагает более тесную связь плательщика ренты и ее получателя. Если в других видах ренты отношения сторон ограничиваются периодической передачей (перечислением) денежных средств или иного оговоренного договором предоставления при отсутствии, как правило, личных контактов, то здесь стороны договора обычно постоянно взаимодействуют друг с другом. Возлагая на плательщика ренты обязанности по обеспечению потребностей иждивенца в жилище, питании, одежде и т. п., иждивенец, как правило, хорошо его знает и доверяет ему. Замена плательщика ренты на другое лицо может оказаться для иждивенца абсолютно неприемлемой. Поэтому любые действия плательщика ренты, которые могут повлечь за собой в конечном счете переход права собственности на имущество к другому лицу, должны быть согласно абз. 1 ст. 604 ГК РФ предварительно согласованы с получателем ренты.

Если же имущество было отчуждено, сдано в залог или иным образом обременено без согласия иждивенца, он вправе требовать признания этих актов недействительными.

Срок действия обязательства пожизненного содержания определяется его природой и равен периоду жизни иждивенца.

При существенном нарушении плательщиком ренты своих обязательств по пожизненному содержанию с иждивением получателя ренты действует общее правило: плательщик ренты не имеет права требовать компенсации расходов, понесенных в связи с содержанием получателя ренты. Получатель ренты вправе потребовать возврата недвижимого имущества, переданного в обеспечение пожизненного содержания, либо выплаты ему выкупной цены на условиях, установленных ст. 594 ГК РФ.

Подводя итог, можно отметить существующие различия договора пожизненного содержания с иждивением от других видов договора ренты, а именно: под получение содержания иждивенец передает не любое имущество, как это возможно при постоянной или пожизненной ренте, а только недвижимое имущество. Передать имущество может один гражданин, а получателем ренты может выступить указанное им третье лицо – выгодоприобретатель. В договоре пожизненного содержания с иждивением форма предоставления содержания может быть в виде совершения действий по обеспечению потребностей в жилище, питании, одежде, уходе, если это требует состояние здоровья, оплата плательщиком ренты ритуальных услуг.

В заключение приведем несколько основных правил, которые позволили бы сторонам договора ренты и договора пожизненного содержания с иждивением уменьшить риск их правовых отношений: для плательщика ренты необходимо прежде всего в договоре составить четкий список обязательств, которые он будет нести по отношению к получателю ренты, и определить денежную сумму либо предоставление средств на содержание в иной форме. Заключая договор ренты или пожизненного содержания с иждивением, получатель ренты должен хорошо знать плательщика ренты и быть уверенным в честном и порядочном отношении, не допускающем обмана и мошеннических действий.

Наталья Максимчук,

главный специалист-эксперт

отдела регистрации недвижимости

Управления Росреестра

по Омской области,

государственный регистратор.

Договор пожизненного содержания с иждивением: от становления к современному пониманию

THE CONTRACT OF LIFE MAINTENANCE WITH DEPENDENCY: FROM ESTABLISHMENT TO MODERN UNDERSTANDING

Ю.С. Алексеева А.В. Кузьмин
Y.S. Alekseeva A.V. Kuz’min
[email protected] [email protected]
доцент кафедры гражданского права и процесса Санкт-Петербургского университета технологий управления и экономики, кандидат юридических наук зав. кафедрой гражданско-правовых дисциплин, Государственный институт экономики, финансов, права и технологий, кандидат юридических наук, доцент
Senior Lecturer, the Department of Civil Law and Procedure, Saint-Petersburg University of Economy and Management Technologies, PhD in Law Head of the Department of Civil Law Disciplines, State Institute of Economics, Finance, Law and Technology, PhD in Law, Associate Professor
г. Санкт-Петербург г. Гатчина
Saint-Petersburg Gatchina
Ключевые слова: договор пожизненного содержания с иждивением рентный договор иждивение содержание плательщик ренты получатель ренты	Keywords: the Contract of Life Maintenance with Dependency the Rent Contract dependency maintenance rent payer rent recipient
В статье проведён анализ становления и последовательного реформирования отношений по пожизненному содержанию с иждивением. Авторами исследованы разные концептуальные подходы к правовой природе договора указанного вида на различных этапах формирования гражданского законодательства Российской Федерации. Выявлены основные признаки и цель договора, определяющие его правовую природу. Выделены этапы формирования отношений пожизненного содержания с иждивением в системе рентных отношений. Аргументирован вывод о реальном, односторонне обязывающем, возмездном, алеаторном, фидуциарном и длящемся характере исследуемого договора.
The article provides analysis of the establishment and consistent reformation of relationships under the life maintenance with dependency. The authors examined a variety of conceptual approaches to the legal nature of this particular type of contract on various stages of formation of civil legislation of the Russian Federation with the key hall marks and the purpose of the contract both defining its judicial nature being disclosed. In addition the basic stages of formation of relations covering life maintenance with dependency in the system of rent relationships are defined. The authors come to and substantiate the conclusion about realistic, unilaterally binding, pecuniary, aleatory, fiduciary and continuing character of the contract under investigation.
Обзор статьи Договор пожизненного содержания с иждивением, урегулированный нормами ст. 601–605 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ), имеет особое значение в системе договоров об отчуждении имущества в собственность. С одной стороны, такое соглашение позволяет материально обеспечить получателя ренты, а с другой – предоставляет возможность плательщику ренты получить в собственность недвижимое имущество, не оплачивая его полную стоимость в момент заключения договора, так как возмездность в этом случае носит длящийся характер. Договор пожизненного содержания с иждивением является новым для отечественного гражданского законодательства, поскольку до момента вступления в силу второй части ГК РФ указанный вид договоров был вне правового поля. До этого времени на различных этапах исторического развития государства договор пожизненного содержания существенно отличался от его современного понимания. В связи с этим следует обратить внимание также на причины и условия изменений в законодательстве, которое регулировало институт пожизненного содержания. Проблема указанного правового института мало исследовалась в современной цивилистической литературе (в определенной степени изучались только вопросы становления института пожизненного содержания в трудах В.А. Рясенцева, Г.Н. Амфитеатрова, М.И. Бару, В.Ф. Маслова, Р.О. Халфиной и некоторых других ученых). В то же время стоит обратить внимание, что недостаточная изученность проблемы возникновения института пожизненного содержания может негативно влиять на последовательное реформирование отношений по пожизненному содержанию с иждивением, так как при этом не учитывается исторический опыт. Исследуя зарождение, формирование и развитие института пожизненного содержания, нельзя оставить вне поля зрения институт ренты, поскольку именно этот институт является предпосылкой возникновения указанного правового института. Оформление договоров пожизненного содержания началось еще в IV в. н.э. в римском праве. Из всех древних правовых систем наибольшее влияние на современный правовой порядок оказало именно римское право, оно заложило основы для разработки современного механизма оформления договоров пожизненного содержания с иждивением. Римское право различало два вида ренты: публичная рента (одной из сторон договора ренты выступало государство) и частно-правовая рента (содержание предоставлялось физическим лицам взамен имущества). При этом, несмотря на значение института ренты и правовые последствия заключения соответствующих договоров ренты, римское право не устанавливало обязательного судебного удостоверения таких договоров, если отдельные платежи в рамках соответствующего договора не превышали законного максимума. Так, Юстиниан установил, что «предоставление ренты не требует судебного засвидетельствования, если отдельные платежи не превышали законного максимума, установленного в размере 500 солидов» [6]. Законодательство дореволюционной России не содержало норм, регулирующих рентные отношения, но фактически рента существовала в различных проявлениях и была направлена на поддержку социально незащищённых слоёв населения. Такой вид ренты исследовали в своих трудах российские ученые-цивилисты начала XX века. Так, И.М. Тютрюмов указывал, что «в жизни бывают случаи, когда старый или вообще беспомощный человек обладает настолько небольшим достатком, что из обычных доходов не может удовлетворить свои потребности. Выходом из такого положения является передача имущества в собственность другому лицу с тем, чтобы взамен этого ему дали пожизненное содержание и уход или выплачивали пожизненный доход (ренту) в нужном размере» [5. С. 621].
Список использованной литературы 1. Анненков К.Н. Система русского гражданского права. Т. 3. Права обязательственные. 2-е изд., пересм. и доп. СПб.: Тип. М.М. Стасюлевича, 1901. 495 c. // Консультант плюс: Классика российского права: [сайт]. URL: http://civil.consultant.ru/reprint/books/79/ (дата обращения: 22.04. 2018). 2. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга вторая: Договоры о передаче имущества. М.: Статут, 2011. 780 с. 3. Брауде И.Л. Право на строение и сделки по строениям по советскому праву. М., 1954. 168 с. 4. Воронина А.В., Пронина Ю.О. Характерные черты договора ренты с пожизненным содержанием с иждивением // Инновационные процессы: потенциал науки и задачи государства: сб. статей Международной науч.-практич. конф. Пенза: МЦНС «Наука и просвещение», 2017. С. 231–235. 5. Гражданское уложение: Проект Высочайше учрежденной редакционной комиссии по составлению Гражданского уложения / под ред. И.М. Тютрюмова. СПб., 1910. Т. 2 // Консультант плюс: Классика российского права: [сайт]. URL: http://civil.consultant.ru/elib/books/36/page_3.html (дата обращения: 11.04. 2018). 6. Дернбург Г. Пандекты. Обязательственное право. М., 1911. // ЭБС «Университетская библиотека онлайн»: [сайт]. URL: http://www.biblioclub.ru/index.php?page=book&id=71635 (дата обращения: 10.04.2018). 7. Договор пожизненного содержания с иждивением по гражданскому праву России: автореф. дис. … канд. юрид. наук / Волгогр. акад. МВД России. Волгоград, 2004. 20 с. 8. Ем В.С. Договор ренты // Законодательство. 1999. № 5. С. 10–18. 9. Иоффе О.С. Обязательственное право. М.,1975. 880 с. 10. Маслов В.Ф. Договоры с условием пожизненного содержания // Советское государство и право. 1954. № 5. С. 45–46. 11. Победоносцев К.П. Курс гражданского права. Т. І–ІІІ. М.: Директ-Медиа, 2014. 2453 с. 12. Скузоватов В.Ю. Актуальные проблемы договора пожизненного содержания с иждивением в российском гражданском праве // Бизнес в законе. 2015. № 5. С. 36–38. 13. Шершеневич Г.Ф. Учебник русского гражданского права. Т. 1. М.: Статут, 2005. 461 с.

Образцы положений о ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИИ | Law Insider

• При условии оплаты Платы за услуги поддержки или дополнительных лицензионных сборов, указанных в этом Приложении A, LogRhythm предоставит:

• (Применимо, если Сторона является физическим лицом, а не корпорацией или товариществом. ) Сторона заявляет, что на дату подписания Соглашения она/она:

• Вы несете ответственность за предоставление клиентского обслуживания (если таковое имеется) Конечным пользователям. Мы не предоставляем никакой поддержки или услуг Конечным пользователям, если у нас нет отдельного соглашения с вами или Конечным пользователем, обязывающего нас предоставлять поддержку или услуги.

• State Street окажет техническую поддержку, чтобы помочь Фонду в использовании Системы и Служб доступа к данным. Общий объем технической поддержки, предоставляемой State Street, не должен превышать 10 ресурсо-дней в год. State Street обязуется предоставлять такую ​​дополнительную техническую поддержку, которая прямо указана в прейскуранте, действующем время от времени между сторонами («График прейскуранта»). Техническая поддержка, в том числе во время установки и тестирования, предоставляется за плату и на других условиях, указанных в Прейскуранте.

• За исключением случаев, предусмотренных в основных условиях настоящего Соглашения, в отношениях между сторонами Лицензиат несет единоличную ответственность и несет расходы по предоставлению клиентской поддержки Правомочным потребителям, включая, помимо прочего, ответы Правомочным потребителям. запросы, связанные с Утвержденными устройствами, а также с процессом доступа к Программам, содержащимся на Утвержденном устройстве, соответствующем требованиям потребителей. Лицензиат будет предоставлять поддержку клиентов в соответствии с существующей на тот момент практикой поддержки клиентов Лицензиата.

• Уполномоченные лица Фонда могут обращаться в справочную службу HORIZONR и Центр помощи фонда State Street с 8:00 до 18:00. (восточное время) во все рабочие дни с целью получения ответов на вопросы по использованию Системы, либо для сообщения о явных проблемах с Системой. Время от времени Фонд должен предоставлять State Street список лиц, которым разрешено обращаться к State Street за помощью (такие лица именуются «Назначенные лица Фонда»).

• Работник должен быть обеспечен офисными помещениями и административной поддержкой.

• 12.1.0 Совет должен заполнить и представить Администратору Доверительного плана Заявление об отказе от страховых премий по страхованию жизни Администратору Доверительного плана для заявлений об отказе от пожизненного страхования, когда Администратор Доверительного плана не управляет льготами LTD и не выносит решения по ним.

• State Street приложит коммерчески разумные усилия для исправления системных функций, которые не работают в соответствии с описанием системного продукта, изложенным в Приложении A, в порядке очередности в следующем запланированном выпуске поставки или иным образом, как только это станет практически возможным.

• Графики, противоречащие положениям Коллективного договора, могут быть разработаны с целью улучшения качества трудовой жизни, поддержки непрерывности ухода по месту жительства, обеспечения адекватных кадровых ресурсов и поддержки экономической эффективности. Стороны соглашаются, что такие новаторские графики могут быть определены на местном уровне Домом и Союзом с учетом следующих принципов:

Прекращение жизнеобеспечения и разрешение конфликтов с семьями

БМЖ. 2002 г., 7 декабря; 325 (7376): 1342–1345.

doi: 10.1136/bmj.325.7376.1342

Дженни Уэй, резидент по внутренним болезням, Энтони Л. Бэк, доцент медицины, и Дж. Рэндалл Кертис, доцент медицины

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Дополнительные материалы

Как лучше всего бригаде интенсивной терапии работать с семьей, чтобы принять решение о плане ухода при прекращении или прекращении жизнеобеспечения?

Высокая доля смертей в отделениях интенсивной терапии происходит после отмены или прекращения поддержки жизни. В опросе врачей интенсивной терапии 85% респондентов отказались или прекратили реанимацию в предыдущем году. ¹ Исследование, проведенное в США, показало значительное увеличение доли смертей в отделениях интенсивной терапии, которым предшествовало решение об отказе или прекращении жизнеобеспечения, с 50% в 1987-88 гг. до более чем 90% в 1992-93 гг. ² Во многих странах большинству случаев смерти в отделениях интенсивной терапии предшествует решение о прекращении или прекращении жизнеобеспечения, ^{3 ,4 w1-w4} , хотя доля смертей, которым предшествовала отмена, по сравнению с отменой варьируется. ⁴

Хотя ограничение жизнеобеспечения перед смертью распространено в большинстве отделений интенсивной терапии, существуют большие различия в подходах к уходу в конце жизни. ^{5 ,6 w1 w5 w6} При обследовании 131 отделения интенсивной терапии в США доля смертей, в которых было отказано в жизнеобеспечении, варьировала от 0% до 67%, а доля смертей после прекращения жизнеобеспечение варьировалось от 0% до 79%. ⁵ Эти широкие вариации указывают на необходимость более широкого консенсуса в отношении лучших практик ведения случаев смерти в отделениях интенсивной терапии. В этой статье мы рассмотрим эмпирические исследования, которые могут помочь врачам в обсуждении вопроса о том, следует ли прекратить жизнеобеспечение, максимально вовлечь пациента и семью в процесс принятия решений и урегулировать конфликты, которые могут возникнуть.

Мы провели поиск литературы в PubMed, используя индексные термины для интенсивной терапии («критическая терапия» или «интенсивная терапия» или «механическая вентиляция») и паллиативной помощи («паллиативная помощь» или «конец жизни»). Это дало 493 цитаты. Мы также включили индексный термин «бесполезность» в сочетании с терминами интенсивной терапии, что дало 227 упоминаний. Мы просмотрели все тезисы и отобрали соответствующие исследовательские статьи.

Сводная таблица

• Многие смерти в отделениях интенсивной терапии происходят после отключения или прекращения реанимации

• Обычно решение принимают врачи и члены семьи, поскольку большинство пациентов слишком больны, чтобы участвовать в них, но кто берет на себя ведущую роль, сильно различается

• Конфликты по поводу отказа или прекращения жизнеобеспечения распространены между клиницистами и семьями, и урегулирование этих конфликтов требует хороших навыков общения клиническая процедура, требующая хороших медицинских навыков, учета культурных особенностей, соблюдения этических принципов и тесного сотрудничества с семьями пациентов

Клиницисты и члены их семей принимают большинство решений о реанимации в реанимации, поскольку менее 5% пациентов в это время могут общаться с врачами. ² Столкнувшись с потенциальной умственной недееспособностью, 90% пациентов предпочитают, чтобы члены семьи действовали как лица, принимающие решения, и требуют, чтобы решения принимались совместно с их врачами. ⁷ К сожалению, немногие пациенты когда-либо обсуждали свои предпочтения в отношении реанимации с членом семьи, ^{8 w7} и решения заместителей могут не точно отражать предпочтения пациентов. ⁹

Врачи также плохо понимают предпочтения пациентов, и большинство пациентов не обсуждают свои предпочтения со своими врачами. ¹⁰ Предсказания врачей о предпочтениях пациентов в отношении реанимации ненамного лучше, чем случайность. ^{11 w8} Кроме того, некоторые врачи делают неточные предположения о предпочтениях в отношении реанимационных мероприятий, исходя из возраста пациента или качества жизни. ^{11 w9}

Еще одна сложность процесса принятия решений заключается в том, что пациенты хотят, чтобы доверенные лица, принимающие решения, использовали их суждения, а не были связаны спецификой предварительных указаний. В одном исследовании 78% пациентов заявили, что если бы их прежние предпочтения отличались от решения, принятого их семьей и врачом, они хотели бы, чтобы решение семьи и врача выполнялось. ¹² Эти ограничения, связанные с предварительными указаниями и принятием суррогатных решений, подчеркивают важность способности клиницистов выслушивать и понимать проблемы семьи и умело обсуждать решения о лечении.

Конфликт вокруг принятия решений в отделениях интенсивной терапии является обычным явлением. Конфликт может возникать по таким вопросам, как стили общения, межличностные взаимодействия и контроль над болью, а также по поводу решений о лечении. ^{13 w10} Одно исследование пациентов интенсивной терапии, для которых рассматривалось прекращение жизнеобеспечения, показало, что конфликт возникал между персоналом и семьей в 48% случаев, между персоналом в 48% и между членами семьи в 24%. ¹³

Данные о наилучшем способе разрешения конфликтов свидетельствуют о том, что общение, переговоры и достижение консенсуса являются наиболее важными инструментами. Врачи используют различные стратегии общения и переговоров для разрешения конфликтов с умирающими пациентами. ¹⁴ Наиболее распространенный подход, указанный 71% врачей в одном исследовании, заключался в непосредственном информировании пациентов и обсуждении с ними потенциальных недоразумений. Менее распространенные способы разрешения конфликтов включали откладывание просьб пациентов о доброкачественном или неосложненном лечении (34%), получение помощи других членов семьи (16%) и обращение к другим врачам для оказания спорной помощи (9%). Конфликт может быть конструктивным, выявляя различия в ценностях и законных проблемах, которые недостаточно обсуждались. Улучшенное информирование о целях, прогнозах и вариантах лечения позволит успешно разрешить большинство конфликтов и может свести к минимуму нереалистичные запросы пациентов или их семей. ^{w11 w12}

В случае, описанном в рамке, клиницисты были разочарованы просьбами семьи об оказании «бесполезной» помощи. При уходе за тяжелобольными часто возникают ситуации, когда дальнейшее лечение для поддержания жизни имеет очень низкую вероятность успеха. В этот момент дальнейшее вмешательство может быть охарактеризовано как бесполезное, и клиницисты могут твердо решить, что поддерживающая жизнь терапия должна быть прекращена. В 1991 году Американское торакальное общество определило вмешательство по поддержанию жизни как бесполезное, «если рассуждения и опыт показывают, что вмешательство вряд ли приведет к значимому выживанию для этого пациента». ¹⁵ Несмотря на убедительные описания потенциальной ценности этой концепции при принятии медицинских решений, ^{16   w13} существуют разногласия по поводу того, что представляет собой бесполезное вмешательство. ¹⁷ Высказывались опасения, что врачи могут злоупотреблять этим принципом, вынося односторонние суждения о ценности жизни. ^w14

Иллюстративный случай

Г-жа Р., 52-летняя женщина с тяжелым ревматоидным артритом и хронической неподвижностью, была доставлена ​​в отделение неотложной помощи. Ее здоровье было плохим, хотя и стабильным, до утра госпитализации, когда она стала дезориентированной и вялой. Она была госпитализирована в реанимацию, где ее лечили от септического шока, вторичного по отношению к пролежневым язвам, и от острой почечной недостаточности. На следующий день после поступления потребовалось увеличение дозы вазопрессорных препаратов, развился острый респираторный дистресс-синдром. Некоторые члены бригады интенсивной терапии все больше беспокоились о «бесполезной» помощи, которую, по их мнению, они оказывали. Семья пациентки попросила медицинскую бригаду «сделать все возможное», чтобы сохранить ей жизнь.

См. блок для дальнейших действий.

Большая часть литературы о медицинской бесполезности исследует этические и правовые аспекты, а не ее использование в клинической практике. Одно исследование, проведенное в США, показало, что, хотя врачи считают, что приказы «не реанимировать» часто бесполезны, они не используют этот принцип в одностороннем порядке в отсутствие согласия пациента или суррогатной матери. ¹⁸ Однако врачи часто были непоследовательны в своих рассуждениях о бесполезности: в одной трети случаев врачи применяли принцип в ситуациях, когда, по их мнению, вероятность успешного исхода превышала 5%. ¹⁸

Если обоснование медицинской бесполезности является частью процессов принятия врачами решений, оно должно быть четко определено и подтверждено опубликованными данными. Любое определение бесполезности следует обсудить с пациентом или членами семьи. В большинстве случаев пациенты или их семьи согласятся ^{2 w15} и, возможно, оценят отсутствие необходимости отказываться от лечения, которое не показано. ¹⁹ Однако, если пациенты или их семьи не согласны, Американская медицинская ассоциация рекомендует инициировать процесс согласования разногласий и продолжать лечение до тех пор, пока не будет достигнуто примирение. ²⁰

Семьи пациентов в критическом состоянии постоянно считают общение с врачами интенсивной терапии одной из своих самых важных забот — даже более важных, чем клинические навыки. ^w16 Исследования, изучающие потребности родственников пациентов интенсивной терапии, показывают, что наиболее важные потребности связаны с общением и включают в себя получение честных ответов на вопросы, понимание диагноза и прогноза, а также понятное объяснение информации. ²¹ Тем не менее, врачи часто не умеют обсуждать вопросы конца жизни, и даже когда общение происходит, оно часто неэффективно. Исследование, оценивающее встречи врачей с семьей, показало, что 54% ​​членов семьи не понимали основных особенностей диагноза, прогноза или лечения. ²² Исследования, посвященные обсуждению состояния реанимации с больничными пациентами, показали, что врачи тратят 75% времени на разговоры и упускают важные возможности, чтобы позволить пациентам обсудить свои личные ценности и цели терапии. ²³

В нескольких исследованиях представлены эмпирические данные, которые помогут клиницистам улучшить коммуникацию. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения (SUPPORT) показало, что коммуникационное вмешательство под руководством медсестры не повлияло на уход, который умирающие пациенты получали в реанимации. ²⁴ Другое исследование, однако, показало, что стандартизированная междисциплинарная семейная конференция под руководством лечащего врача, посвященная целям и результатам жизнеобеспечения, привела к более раннему переходу к паллиативной помощи и сокращению продолжительности пребывания умирающих пациентов в отделении интенсивной терапии. ²⁵ Это исследование показывает, что улучшение общения с семьями может улучшить качество помощи в конце жизни. Лучшее понимание потребностей и проблем семей может помочь клиницистам более эффективно общаться. ²⁶

Цель отключения систем жизнеобеспечения при ожидаемой смерти состоит в том, чтобы отменить лечение, которое больше не желательно или не показано и которое не обеспечивает пациенту комфорта. Любое лечение может быть приостановлено или отменено, и большинство специалистов по этике сходятся во мнении, что нет никакой разницы между отказом или отказом от поддерживающего жизнь лечения. ^{15 w17 w18} Однако многие клиницисты предпочитают воздерживаться от лечения, а не прекращать его. ^w19

Прекращение лечения для поддержания жизни является клинической процедурой и поэтому требует такой же подготовки и такого же качества, как и другие процедуры. Должно быть получено информированное согласие, которое должно включать честное, заботливое и учитывающее культурные особенности общение с членами семьи, разъяснения того, как будут отменены вмешательства, стратегии оценки и обеспечения комфорта, информацию об ожидаемой продолжительности жизни пациента, а также запрос обратной связи и убедительных рекомендаций. предпочтения в отношении ухода в конце жизни. ^{27 ,28 w6 w20} Необходимо уделить время обсуждению, пониманию и учету культурных и религиозных точек зрения. ²⁹ Должен быть сформулирован четкий план отказа от лечения и лечения осложнений: пациент должен находиться в соответствующих условиях с удаленным ненужным мониторингом; процесс должен быть тщательно задокументирован, включая причины усиления седативного эффекта; и результаты должны быть оценены для улучшения качества медицинской помощи.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что физические и эмоциональные страдания умирающих пациентов не получают должного лечения в отделениях интенсивной терапии. ^{30 w21} В исследовании SUPPORT у 40% пациентов, умерших от острой дыхательной недостаточности и сепсиса, в течение последних трех дней жизни отмечались сильные боли и одышка. ³¹ Исследование онкологических больных в отделениях интенсивной терапии показало сильное бремя боли и других симптомов. ³² Некоторые врачи сознательно назначают неадекватное лечение боли, даже при отключении системы жизнеобеспечения, потому что боятся ускорить смерть. ^w6 Однако в текущих руководствах рекомендуется уделять первостепенное внимание адекватному контролю симптомов с помощью комбинации морфина или другого наркотического средства с бензодиазепином, постоянно вводимой и титруемой до тех пор, пока у пациента не прекратятся проявления дискомфорта, включая гримасничанье, возбужденное поведение и вегетативную гиперактивность. . ³³ Определенные обстоятельства могут также оправдывать использование барбитуратов, галоперидола или пропофола. ^w22

Минимизация стресса для пациента и его семьи

После того, как принято решение о прекращении поддерживающего жизнь лечения, временной курс отмены должен определяться потенциальным дискомфортом при прекращении лечения. Единственным основанием для постепенного снижения уровня поддерживающей жизни терапии является предоставление времени для контроля симптомов пациентов. Обычно нет необходимости снижать дозу вазопрессорных препаратов, антибиотиков, питания или большинства других средств интенсивной терапии.

Механическая вентиляция легких — один из немногих методов жизнеобеспечения, который часто невозможно резко остановить. Обычный подход к остановке вентиляции (часто называемый быстрым окончательным отлучением от груди) заключается в постепенном снижении концентрации фракционного кислорода во вдыхаемом воздухе до комнатного воздуха и вспомогательной вентиляции до нуля с упреждающим дозированием наркотических средств по мере необходимости для комфорта пациента. Затем пациента помещают на тройник с увлажненным воздухом или экстубируют. Поскольку термин «отлучение от груди» предполагает, что целью является независимая спонтанная вентиляция легких, мы предпочитаем фразу «терминальное прекращение ИВЛ». Имеются ограниченные данные о том, следует ли экстубировать пациентов. Исследования не обнаружили существенной разницы в комфорте пациента, ^{27 w23} , но этим исследованиям не хватает мощности для выявления клинически значимых различий. Прекращение терминальной ИВЛ может излишне продлить смерть, если продлеваются различные этапы. ^w6 Переход от полной вентиляционной поддержки к тройнику или экстубации должен занимать не более 15-30 минут. ^{28 w24} Семьи должны быть предупреждены о том, что смерть, хотя и ожидаемая, не является неизбежной и что время может варьироваться.

Нервно-мышечные блокаторы не служат терапевтическим целям при отключении аппарата жизнеобеспечения. ^{33 w25-w27} Хотя паралитические препараты могут облегчить страдания семьи, заставив умирающего пациента чувствовать себя комфортно, ^w25 они могут усугубить страдания, не позволяя клиницистам адекватно оценить дискомфорт пациента. Поэтому паралитические препараты должны быть прекращены до прекращения поддерживающей жизни терапии и предоставления времени для выведения препарата. Тем не менее, 6% врачей в Обществе медицины критических состояний сообщают об использовании миорелаксантов в конце жизни, по крайней мере иногда, ^w6 , и одно исследование показало, что 9% пациентов получали миорелаксанты во время отмены аппарата жизнеобеспечения. ³⁴

Также необходимо учитывать эмоциональные реакции и потребности семей. Семьи могут полагать, что они являются причиной смерти пациента, соглашаясь отключить систему жизнеобеспечения. Чувство вины следует исследовать напрямую и обсуждать открыто. Родственники могут чувствовать себя менее обремененными чувством вины, если врачи настоятельно рекомендуют отключить систему жизнеобеспечения, а не просить семью принять решение. Сосредоточение внимания семьи на том, чего хотел бы пациент, а не на том, чего хочет семья, также может уменьшить нагрузку на семью. Другие члены семьи и персонал (медсестры, социальные работники, капеллан) могут быть привлечены для оказания поддержки, и следует спросить семью, следует ли вызвать священника или другого религиозного советника, прежде чем вмешательство будет прекращено. Многие родственники сообщают, что присутствие священнослужителей во время отключения жизнеобеспечения успокаивает. ^w10

Дополнительные образовательные ресурсы

Curtis JR, Rubenfeld GD, eds. Лечение смерти в отделении интенсивной терапии: переход от лечения к комфорту . Нью-Йорк: Oxford University Press, 2001

Troug RD, Cist AF, Brackett SE, Burns JP, Curley MA, DeVita MA, et al. Рекомендации по уходу в конце жизни в отделении интенсивной терапии: комитет по этике Общества медицины критических состояний. Crit Care Med 2001;29:2332-48

Promoting Excellence In End-Of-Life Care (www.promotingexcellence.org) — организация, занимающаяся улучшением медицинского обслуживания умирающих

Учебник по интенсивной терапии для пациентов и их семей (www. thoracic.org/assemblies/cc/ccprimer/mainframe2.html) — информация от ассамблеи интенсивной терапии Американского торакального общества

Общество медицины критических состояний (www.thoracic.org/assemblies/cc/ccprimer/mainframe2.html) sccm.org)

​

Открыть в отдельном окне

HANK MORGAN/SPL

Большинство смертей в отделениях интенсивной терапии происходит после принятия решения об отключении или прекращении жизнеобеспечения

Последующее наблюдение

Бригада интенсивной терапии организовала встречу с семьей. Лечащий врач попросил семью описать свое понимание состояния пациента. Семья была гораздо более оптимистична, чем ее врачи, полагая, что у нее есть 50-процентный шанс восстановить свое прежнее состояние здоровья. Затем лечащий врач попросил семью рассказать команде, какой была г-жа Р. как человек. Команда узнала, что она всегда была полна энергии и готова принять все вызовы. Таким образом, они смогли оценить ее относительно хорошее качество жизни и роль в семье.

Затем команда объяснила, что плохое состояние здоровья г-жи Р. и подавленный иммунитет означают, что она вряд ли оправится от прогрессирующего септического шока. Они пояснили, что качественное медицинское обслуживание определяется как улучшением здоровья, так и, когда улучшение невозможно, обеспечением комфорта. Семья не знала, что большинство смертей в реанимации происходит после отключения или отказа от системы жизнеобеспечения, и благодаря этой информации у них появилось больше доверия. Команда заверила семью, что у них есть время все обдумать и что система жизнеобеспечения будет продолжаться до тех пор, пока семья считает, что это то, чего хочет г-жа Р. Они подчеркнули, что прекращение жизнеобеспечения не означает прекращение медицинского и сестринского ухода и что ее боль и другие симптомы будут по-прежнему контролироваться и лечиться. Семья почувствовала поддержку со стороны команды и облегчение от того, что на них не оказывалось давление, чтобы они согласились на отключение системы жизнеобеспечения.

Мисс Р. оставалась в критическом состоянии с синдромом полиорганной дисфункции и не продемонстрировала значительного улучшения, несмотря на максимальную терапию. Через несколько дней семья решила, что в этой ситуации г-же Р. не нужна постоянная система жизнеобеспечения. Команда объяснила процесс отключения системы жизнеобеспечения. Они сообщили семье, что она вряд ли проживет более часа после отмены, хотя иногда пациенты выживают дольше. Команда также спросила о духовных потребностях, и семья попросила капеллана.

Рутинные исследования были прекращены, и прием всех препаратов, кроме морфина и лоразепама, был прекращен. Морфин и лоразепам титровали до комфортного состояния при прекращении терминальной ИВЛ. Семья г-жи Р. вернулась к постели после ее экстубации, и она умерла в течение 30 минут. Священник был с семьей, когда она умерла.

[дополнительно: Дополнительные ссылки]

Нажмите здесь для просмотра.

Финансирование: Эта рукопись была поддержана RO1 от Национального института исследований сестринского дела (NR-05226-01).

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Дополнительные ссылки доступны на сайте bmj.com

1. Asch DA, Hansen-Flaschen J, Lanken P. Решения врачей интенсивной терапии в Соединенных Штатах об ограничении или продолжении жизнеобеспечивающего лечения: конфликты между практикой врачей и пациентами пожелания. Am J Resp Crit Care Med. 1995; 151: 288–292. [PubMed] [Google Scholar]

2. Прендергаст Т.Дж., Люс Дж.М. Увеличение числа случаев отказа и отмены средств жизнеобеспечения у тяжелобольных. Am J Resp Crit Care Med. 1997;155:15–20. [PubMed] [Google Scholar]

3. Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F French LATAREA Group. Прекращение и прекращение жизнеобеспечения в отделениях интенсивной терапии во Франции: проспективное исследование. Ланцет. 2001; 357:9–14. [PubMed] [Google Scholar]

4. Винсент Дж.Л. Отказ от жизнеобеспечения в западноевропейских отделениях интенсивной терапии: результаты этического опросника. Крит Уход Мед. 1999; 16:1626–1633. [PubMed] [Google Scholar]

5. Прендергаст Т.Дж., Классенс М.Т., Люс Дж.М. Национальное исследование ухода за тяжелобольными пациентами в конце жизни. Am J Resp Crit Care Med. 1998;158:1163–1167. [PubMed] [Google Scholar]

6. Cook DJ, Guyatt GH, Jaeschke R, Reeve J, Spanier A, King D, et al. Детерминанты решения канадских медицинских работников об отключении средств жизнеобеспечения у тяжелобольных. ДЖАМА. 1995; 273: 703–708. [PubMed] [Google Scholar]

7. Hanson LC, Danis M, Garrett J. Что не так с уходом в конце жизни? Мнения родственников погибших. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1339–1344. [PubMed] [Google Scholar]

8. Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, Cammer Paris BE. Замещенное суждение: насколько точны прокси-прогнозы? Энн Интерн Мед. 1991;115:92–98. [PubMed] [Google Scholar]

9. Ульманн Р.Ф., Перлман Р.А., Каин К.С. Прогнозы врачей и супругов относительно предпочтений пожилых пациентов в реанимации. Дж Геронтол. 1988; 43: М115–М121. [PubMed] [Google Scholar]

10. Covinsky KE, Fuller JD, Yaffe K, Johnston CB, Hamel MB, Lynn J, et al. Коммуникация и принятие решений у тяжелобольных: результаты проекта ПОДДЕРЖКА. J Am Geriatr Soc. 2000;48:S187–S193. [PubMed] [Google Scholar]

11. Wenger NS, Phillips RS, Teno JM, Oye RK, Dawson NV, Liu H, et al. Понимание врачом предпочтений пациентов в реанимации: выводы и клинические последствия. J Am Geriatr Soc. 2000;48:S44–S51. [PubMed] [Академия Google]

12. Puchalski CM, Zhong Z, Jacobs MM, Fox E, Lynn J, Harrold J, et al. Пациенты, которые хотят, чтобы их семья и врач принимали решение о реанимации за них: наблюдения от ПОДДЕРЖКИ и ПОМОЩИ. J Am Geriatr Soc. 2000;48:S84–S90. [PubMed] [Google Scholar]

13. Breen CM, Abernethy AP, Abbott KH, Tulsky JA. Конфликт, связанный с решениями об ограничении жизнеобеспечивающего лечения в отделениях интенсивной терапии. J Gen Intern Med. 2001; 16: 283–289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

14. Fetters MD, Churchill L, Danis M. Разрешение конфликтов в конце жизни. Крит Уход Мед. 2001; 29: 921–925. [PubMed] [Google Scholar]

15. Американское торакальное общество. Прекращение и отмена терапии, поддерживающей жизнь. Энн Интерн Мед. 1991; 115: 478–485. [PubMed] [Google Scholar]

16. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Медицинская бесполезность: ее значение и этические последствия. Энн Интерн Мед. 1990; 112: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]

17. Helft PR, Siegler M, Lantos J. Взлет и падение движения тщетности. N Engl J Med. 2000;343:293–296. [PubMed] [Google Scholar]

18. Curtis JR, Park DR, Krone MR, Pearlman RA. Использование обоснования медицинской бесполезности в приказах об отказе от попыток реанимации. ДЖАМА. 1995; 273: 124–128. [PubMed] [Google Scholar]

19. Curtis JR, Patrick DL, Caldwell E, Collier AC. Отношение пациентов с продвинутой стадией СПИДа к использованию обоснования медицинской бесполезности в решениях отказаться от ИВЛ. Arch Intern Med. 2000; 160:1597–1601. [PubMed] [Google Scholar]

20. Совет по этическим и судебным вопросам. Медицинская бесполезность ухода за умирающими: отчет Совета по этическим и юридическим вопросам. ДЖАМА. 1999;281:937–941. [PubMed] [Google Scholar]

21. Хики М. Каковы потребности семей тяжелобольных пациентов? Обзор литературы с 1976 г. Heart Lung. 1990; 19: 401–415. [PubMed] [Google Scholar]

22. Azoulay E, Chevret S, Leleu G, Pochard F, Barboteu M, Adrie C, et al. Половина семей пациентов отделений интенсивной терапии испытывают неадекватное общение с врачами. Крит Уход Мед. 2000;28:3044–3049. [PubMed] [Google Scholar]

23. Тульский Дж.А., Чесни М.А., Ло Б. Как ординаторы обсуждают реанимацию с пациентами? J Gen Intern Med. 1995;10:436–442. [PubMed] [Google Scholar]

24. ПОДДЕРЖКА главных исследователей. Контролируемое исследование по улучшению ухода за тяжелобольными госпитализированными пациентами: исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения (ПОДДЕРЖКА) JAMA. 1996; 274:1591–1598. [PubMed] [Google Scholar]

25. Лилли С.М., Де Мео Д.Л., Сонна Л.А., Хейли К.Дж., Масаро А.Ф., Уоллес Р.Ф., Коди С. Интенсивное коммуникативное вмешательство для тяжелобольных. Am J Med. 2000; 109: 469–475. [PubMed] [Академия Google]

26. Curtis JR, Engelberg RA, Wenrich MD, Nielsen EL, Shannon SE, Treece PD, et al. Изучение коммуникации об уходе в конце жизни во время семейной конференции в отделении интенсивной терапии: разработка схемы. J Крит Уход. 2002; 17: 147–160. [PubMed] [Google Scholar]

27. Faber-Langendoen K, Spomer A, Ingbar D. Проспективное исследование прекращения искусственной вентиляции легких у умирающих пациентов. Am J Resp Crit Care Med. 1996; 109: 852–853. [Google Scholar]

28. Кертис Дж. Р., Рубенфельд Г. Д., редакторы. Управление смертью в отделении интенсивной терапии: переход от лечения к комфорту. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001. [Google Академия]

29. Кагава-Зингер М., Блэкхолл Л.