Заявление о рождении (Форма N 1) \ КонсультантПлюс
Форма N 1
См. данную форму в MS-Word.
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято «__» ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) отца)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери)
N ____________________________________ ___________________________________
от «__» __________ 20__ г.
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке
на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: «__» __________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака: _________________________________________
(наименование органа, которым была
__________________________________________________________________________,
произведена государственная регистрация)
запись акта N _________________________ от «__» __________________ ____ г.
,
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия ______ N _______________________ от «__» ____________________ ____ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
от «__» __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
решение суда об установлении факта рождения от «__» ___________ ____ г.
,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться :
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
______________________________________________ серия _________ N _________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________, __________________.
(дата выдачи)
____________________________________ ____________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
«__» ____________ 20__ г.
———————————
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Администрация сельского поселения Светлый МАО-Югра Берёзовский район
Государственная регистрация рождения
Сроки предоставления государственной услуги на государственную регистрацию рождения ребенка
1. Государственная регистрация рождения производится в день обращения заявителя при условии предъявления всех оформленных надлежащим образом необходимых документов.
Максимальное время совершения административных процедур при предоставлении государственной услуги по регистрации рождения составляет 50 минут.
2. Государственная пошлина
Размеры государственной пошлины:
Налоговый кодекс Российской Федерации не предусматривает уплату государственной пошлины за государственную регистрацию рождения ребенка.
3. Перечень необходимых документов для государственной регистрации
Государственная регистрация рождения производится органом записи актов гражданского состояния по месту рождения ребенка или по месту жительства родителей (одного из родителей).
При рождении в медицинской организации
— Заявление о рождении, поданное родителями (одним из родителей)
— Заявление о рождении поданное матерью ребенка, в случае если отцовство не установлено
— Документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией, в которой происходили роды
— Документ, удостоверяющий личности родителей (одного из родителей) или личность заявителя
— Документ в произвольной форме, подтверждающий полномочия заявителя на государственную регистрацию рождения (предоставляется в случае отсутствия возможности у родителей ребенка лично зарегистрировать рождение)
— Документы, являющиеся основанием для внесения сведений об отце ребенка:
свидетельство о заключении брака либо свидетельство об установления отцовства;
свидетельство о расторжении брака либо решение суда о расторжении брака, вступившее в законную силу, или о признании брака недействительным либо свидетельство о смерти супруга матери ребенка, в случае, если брак, между родителями расторгнут, признан судом недействительным или если супруг матери ребенка умер, но со дня рождения ребенка не прошло более трехсот дней.
— Соглашение родителей о присвоении ребенку фамилии (при разных фамилиях).
Форма 1 Заявление о рождении (заполняется родителями, состоящими в браке)
Форма 2 Заявление о рождении (заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство не установлено)
При рождении вне медицинской организации
-Заявление лица, присутствующего во время родов, о рождении ребенка при родах вне медицинской организации
— Документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, при родах вне медицинской организации
— Документ, удостоверяющий личности родителей (одного из родителей)или личность заявителя
— Документы, являющиеся основанием для внесения сведений об отце ребенка:
свидетельство о заключении брака либо свидетельство об установления отцовства
свидетельство о расторжении брака либо вступившее в законную силу решение суда о расторжении брака или признании брака недействительным или свидетельство о смерти супруга матери ребенка в случае, если брак между родителями расторгнут, признан судом недействительным или если супруг матери ребенка умер, но со дня рождения ребенка не прошло болеетрехсот дней.
— Документ в произвольной форме, подтверждающий полномочия заявителя на государственную регистрацию рождения (Предоставляется в случае отсутствия возможности у родителей ребенка лично зарегистрировать рождение)
— Соглашение родителей о присвоении ребенку фамилии (при разных фамилиях)
Форма 6 Заявление о рождении (заполняется лицом, присутствовавшим при родах)
При достижении ребенком возраста одного года и более
При наличии документа установленной формы о рождении, выданного медицинской организацией или частнопрактикующим врачом
— Заявление о рождении, поданное родителями (одним из родителей)
— Заявление о рождении самого ребенка, достигшего совершеннолетия
— Документы, являющиеся основанием для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака либо свидетельство об установления отцовства
свидетельство о расторжении брака либо решение суда, вступившее в законную силу, о расторжении брака или признании брака недействительным или свидетельство о смерти супруга матери ребенка в случае, если брак между родителями расторгнут, признан судом недействительным или если супруг матери ребенка умер, но со дня рождения ребенка не прошло более трехсот дней
— Документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией, в которой происходили роды
— Документ, удостоверяющий личности родителей (одного из родителей)или личность заявителя
При отсутствии документа установленной формы о рождении, выданного медицинской организацией или частнопрактикующим врачом
— Решение суда об установлении факта рождения
— Документ, удостоверяющий личности родителей (одного из родителей) или личность заявителя
— Соглашение родителей о присвоении ребенку фамилии (при разных фамилиях).
Форма 3 Заявление о рождении (заполняется родителями (лем), ребенком, заинтересованным лицом
При рождении суррогатной матерью
— Заявление о рождении
— Документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией, в которой происходили роды
— Документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий факт получения согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), на запись указанных супругов родителями ребенка
— Документы, являющиеся основанием для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака либо свидетельство об установления отцовства;
свидетельство о расторжении брака либо вступившее в законную силу решение суда о расторжении брака или признании брака недействительным или свидетельство о смерти супруга матери ребенка в случае, если брак между родителями расторгнут, признан судом недействительным или если супруг матери ребенка умер, но со дня рождения ребенка не прошло более трехсот дней
— Документ, удостоверяющий личности родителей
— Соглашение родителей о присвоении ребенку фамилии (при разных фамилиях).
Форма 1 Заявление о рождении (заполняется родителями, состоящими в браке)
Формы заявлений:
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Дата последнего изменения: 02-06-2020
Формы: Свидетельства о рождении и смерти
*** Вступает в силу 18 июня 2022 г.
Портал запросов на внесение поправок (ARP) будет использоваться для создания формы судебного отчета об усыновлении (VS 44) ***
Формы записей актов гражданского состояния, данных и статистики
VS 12, 13 E (PDF) – Заявка на получение заверенной копии записи о смерти плода или записи о мертворождении
VS 12, 13 E SP (PDF) — Заявка на получение заверенной копии записи о смерти плода или записи о мертвом рождении
VS 20 (PDF) — Заявление под присягой
VS 20 SP (PDF) — Заявление под присягой
VS 21 (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о рождении — вынесение решения о фактах отцовства | Образец (PDF)
VS 22 (PDF) — Признание отцовства/отцовства |
Образец (PDF)
VS 23 (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о рождении после изменения имени по решению суда
VS 23 SP (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о рождении после изменения имени по решению суда
VS 24 (PDF) — Аффидевит о внесении изменений в запись |
Образец (PDF)
VS 24 A (PDF) — Поправка врача/коронера
VS 24 B (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о рождении
VS 24 B SP (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о рождении
VS 24 C (PDF) — Заявление о внесении изменений в запись о браке | Образец (PDF)
VS 24 C SP (PDF) – Заявление о внесении изменений в запись о браке
VS 44 (ВЕБ-ФОРМА) — Судебный отчет об усыновлении | Презентация инструкций ARP (PDF)
VS 85 (PDF) — Отложенная регистрация рождения
VS 105 (PDF) — Отложенная регистрация смерти плода по решению суда
VS 107 (PDF) — Дополнительный отчет о рождении имени
VS 108 (PDF) — Постановление суда о задержанной регистрации рождения | Образец (PDF)
VS 109 (PDF) — Суд постановил отложить регистрацию смерти | Образец (PDF)
VS 111 (PDF) — Заявление на получение заверенной копии записи о рождении
VS 111 SP (PDF) — Заявление на получение заверенной копии записи о рождении
VS 112 (PDF) — Заявка на заверенную копию записи о смерти
VS 112 SP (PDF) — Заявка на получение заверенной копии записи о смерти
VS 113 A (PDF) — Заявка на заверенную копию записи о браке
VS 113 A SP (PDF) — Заявка на получение заверенной копии записи о браке
VS 113 B (PDF) — Заявление о выдаче заверенной копии записи о разводе
VS 113 B SP (PDF) — Заявление о выдаче заверенной копии записи о разводе
VS 122 (PDF) — Суд постановил задержать свидетельство о браке | Образец (PDF)
VS 124 (PDF) — Доверенность — Лицензия на брак в Калифорнии
VS 140 (PDF) — Запрос форм актов гражданского состояния
VS 146 (PDF) — Заявка на табличные данные записей актов гражданского состояния штата Калифорния
VS 147 (PDF) — Заявка только для использования в программах CDPH
VS 148 (PDF) — Запрос программы CDPH на получение данных OSHPD
Другие формы записей актов гражданского состояния
CDPH 9051 (PDF) — Регистрационная форма учетной записи интегрированной системы записи актов гражданского состояния штата Калифорния
CDPH 9052 (PDF) — Запрос на изменение учетной записи интегрированной системы записи актов гражданского состояния штата Калифорния
Последнее обновление страницы:
Наверх Наверх Наверх
Свидетельства о рождении | Humboldt County, CA
Уполномоченные стороны могут получить свидетельство о рождении тремя способами:
Заказ онлайн
За дополнительную плату в размере 7 долларов США вы можете сделать заказ через стороннего поставщика VitalChek Express Certificate Service с помощью кредитной карты.
Ночная почта предоставляется за дополнительную плату в размере 20 долларов США. Если вам не требуется ночное обслуживание, снимите соответствующий флажок.
Заказ лично
Заполните запрос на получение заверенной копии формы рождения для каждого отдельного именного свидетельства. Принесите полную форму с 8:30 до 16:30. вместе с документом, удостоверяющим личность, и наличными (или кредитной картой) в размере 29 долларов за сертификат в офис регистратора по адресу 825 5th Street, Eureka Ca. 95501.
Заказ по почте
Заполните запрос на получение заверенной копии формы свидетельства о рождении для каждого отдельного именного свидетельства, засвидетельствуйте свою подпись у нотариуса, затем отправьте заполненную форму по адресу :
Регистратор округа Гумбольдт
Отдел регистрации актов гражданского состояния
825 5th Street
Eureka Ca, 95501
Приложите чек или денежный перевод на сумму 29 долларов США за сертификат.
Срок изготовления от 3 до 5 рабочих дней (не включая праздники).
Требования к авторизации
С 1 июля 2003 г. раздел 103526 Кодекса охраны здоровья и безопасности штата Калифорния разрешает только уполномоченным лицам получать заверенные копии записей о рождении. Те, кто по закону не уполномочен на получение заверенной копии, получат заверенную копию с пометкой «ИНФОРМАЦИОННЫЙ, НЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ».
Определение
Новый закон описывает уполномоченное лицо как одно из следующих лиц:
- Регистрант, родитель или законный опекун владельца регистрации.
- Сторона, имеющая право на получение записи по решению суда, или адвокат, или лицензированное агентство по усыновлению, запрашивающие запись о рождении в соответствии с требованиями разделов 3140 или 7603 Семейного кодекса.
- Сотрудник правоохранительного органа или представитель другого государственного органа в соответствии с законом, занимающийся служебными делами.
