Согласие на опекунство от родственников бланк: Бланки документов — MO Новоизмайловское

Настоятельно рекомендуется, чтобы форма была заверена родителем и свидетелем в присутствии нотариуса. В случае если это невозможно, может подойти сторонний свидетель, хотя не гарантируется, что он будет принят медицинским учреждением.

Следовательно, нотариальное подтверждение должно быть добавлено в качестве приложения к форме, заверяемой в присутствии нотариуса.

Видео

Как написать

1 – Этот шаблон следует загрузить, когда опекуну ребенка требуется согласие Родитель(и) или Текущий опекун недоступен, загрузите эту форму в любом из форматов, указанных на кнопках в области заголовка изображения предварительного просмотра.

2 – Соблюдайте требования вступительного заявления

Вступительное заявление этого документа должно работать, чтобы указать цель его выполнения. Здесь нам нужно будет дополнить структуру этой декларации конкретной информацией, которую она требует. Для начала необходимо определить лицо, дающее согласие на организацию медицинского обслуживания ребенка. Это могут быть только родитель(и) ребенка или законный(ые) опекун(ы). Запишите его или ее имя в первой пустой строке (перед словами «…Родитель или законный опекун». Примечание. Только суд может назначить законного опекуна.

Теперь мы должны задокументировать некоторую информацию, чтобы четко идентифицировать ребенка, чье медицинское обслуживание находится в центре внимания этого документа. Укажите полное официальное имя этого ребенка во второй пустой строке этого предложения. Следующая серия пустых мест помещена в это заявление, чтобы вы могли записать дату рождения ребенка. Эта календарная дата должна быть представлена ​​в виде двузначного календарного дня, названия месяца и двузначного календарного года, указанного в качестве дня рождения ребенка в его или ее свидетельстве о рождении. В случаях, когда согласие дается законным опекуном, точная дата рождения ребенка или свидетельство о рождении могут быть недоступны. Если это так, то обратитесь в суд, где была задокументирована информация об этом ребенке (часто это суд, назначивший законного опекуна), чтобы получить доступ к этой информации и сообщить о ней должным образом. Теперь пришло время официально назвать лицо, которое будет иметь согласие Родителя или законного опекуна на обращение за медицинской помощью для ребенка по мере необходимости, когда ребенок находится на его или ее попечении. Используйте пустое место после фразеологии «…На попечении» для указания полного имени Получателя согласия. В дополнение к имени получателя согласия мы должны дополнительно задокументировать его или ее личность, предоставив адрес, указанный в его или ее удостоверении личности. Карты (например, водительские права). Для этой цели используйте следующие три пустых поля, задокументировав адрес, город и штат получателя согласия, где это уместно.

3 – Согласие, предоставленное Получателю, должно иметь срок вступления в силу

Заявление, начинающееся со слов «Данное разрешение вступает в силу с… обработайте Медицинское обслуживание ребенка (при необходимости), которое должно быть предоставлено, используя первые три пустых поля.

Последние три пустых поля зарезервированы для указания последней календарной даты, когда получатель согласия получает согласие родителя/законного опекуна на обращение за медицинской помощью для ребенка. Обе даты следует вводить в формате двузначного календарного дня, названия месяца и двузначного календарного года.

 4 – Подпись родителя или текущего опекуна является обязательным инструментом исполнения

Последней задачей официального предоставления этого типа согласия является датированная подпись родителя или законного опекуна. Только лицо, имеющее право давать это согласие и чье имя указано выше как родитель или законный опекун ребенка, может выполнить эту задачу. Он или она должны подписать пустую строку с пометкой «Подпись родителя или законного опекуна», а затем в соседней строке указать текущую «дату» подписания. Это действие должно быть выполнено Принципалом хотя бы в присутствии одного Свидетеля.

Свидетель должен подписать строку «Подпись свидетеля», а затем распечатать свое имя в строке «Имя свидетеля» сразу после того, как директор подписал заполненный документ о согласии.

5 – Предоставьте некоторую справочную информацию о несовершеннолетнем

В связи с характером этих документов было бы разумно заполнить нижнюю часть этой страницы. В первой части потребуются «Семейный адрес» Ребенка, «Номер телефона родителя/опекуна» и «Номер телефона родителя/опекуна». Если родители ребенка умерли или неизвестны, укажите в этих строках информацию о законном опекуне.

Следующие строки предназначены исключительно для определения любых нюансов здоровья ребенка. Во-первых, запишите дату, когда ребенок получил свою «последнюю прививку от столбняка». Затем перечислите каждую аллергию, которой подвержен ребенок, в строке «Аллергия на лекарства или продукты питания». Найдите этикетку «Особые лекарства, группа крови или соответствующая информация», затем укажите любые лекарства, которые должен принимать ребенок (например, ингалятор от астмы, антидепрессанты и т. д.), его или ее группу крови и любую информацию о здоровье ребенка, которая должна должны быть известны во время лечения (например, диабет, аутизм и т. д.). В большинстве случаев у ребенка будет собственный врач. Если да, запишите имя этого врача в пустой строке с пометкой «Детский врач» вместе с его контактным номером телефона в строке с пометкой «Телефон». Если у ребенка есть медицинская страховка, укажите название страховой компании в строке, прикрепленной к ярлыку «Страхование», и обязательно запишите номер страхового полиса в строке «полис №». Наконец, если Родитель или законный опекун, дающий это согласие, предпочитает, чтобы Ребенка лечили в определенном Медицинском учреждении, запишите название этого Медицинского учреждения в пустом месте с пометкой «Предпочитаемая больница».

Бесплатная форма согласия родителей | Бесплатная печать, сохранение и загрузка по телефонам

и ,

берет на себя любой риск в случае получения травм в результате действий или целей, на которые дано согласие.

Контактная информация:

родитель (ы) или законные опекуны (ы)

Адрес:

,

Телефон:

E-mail:

Отношение к ребенку:

.0002

Адрес:

Телефон:

E-Mail:

Связь с ребенком:

Аварийный контакт:

Отношение к ребенку:

Телефон:

Альтернативный номер телефона:

E— почта:

, ОКРУГ

В этот _____ день ____________________, _____, передо мной, ______________________________, нижеподписавшийся офицер, лично явился ______________________________, известный мне (или доказанный мне под присягой ______________________________ ) быть лицом, которое описано в и которое выполнило внутри и вышеизложенное, и будучи сначала должным образом приведенным к присяге в соответствии с законом, низлагает и говорит, что он / она прочитал вышеизложенное, подписанное им / ней, и что вопросы, изложенные здесь верны в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

Передо мной, нотариусом (или мировым судьей) в указанном округе лично выступил вышеназванный ______________________________, который признал, что он / она действительно подписал вышеизложенное, и сначала должным образом приведенный к присяге в соответствии с законом, дает показания и говорит, что он/она прочитал вышеизложенное, подписанное им/ею, и что изложенные здесь вопросы соответствуют действительности в меру его/ее информации, знаний и убеждений. В удостоверение чего я подписался под настоящим документом своим именем ________________________________, сего _____ дня ____________________, _____.

Вышеизложенное было подтверждено передо мной в этот _____ день ____________________, _____, ______________________________, который, будучи сначала должным образом приведенным к присяге в соответствии с законом, снимает показания и говорит, что он / она прочитал вышеизложенное, подписанное им / ней, и что изложенные здесь вопросы соответствуют действительности в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

Вышеизложенное было подтверждено в моем присутствии посредством ☐ физического присутствия или ☐ онлайн-нотариального заверения, сегодня _____ дня ____________________, _____ от ______________________________, который лично мне известен или предъявил ________________________________ в качестве удостоверения личности, и был сначала должным образом приведен к присяге. дает присягу в соответствии с законом, снимает показания и заявляет, что он/она прочитал вышеизложенное, подписанное им/ею, и что изложенные здесь вопросы соответствуют действительности в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

Это было подтверждено передо мной в этот _____ день ____________________, _____ от ______________________________, который, будучи сначала должным образом приведенным к присяге в соответствии с законом, снимает показания и говорит, что он / она прочитал вышеизложенное, подписанное им / ней, и что вопросы, изложенные здесь, верны в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

В этот _____ день ____________________, _____, передо мной лично явился ______________________________, мне известный как лицо, описанное в и совершившее вышеизложенное, и, будучи предварительно должным образом приведенным к присяге в соответствии с законом, низлагает и говорит, что он/ она прочитала вышеизложенное, подписанное им/ею, и что изложенные здесь вопросы верны в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

В этот _____ день ____________________, _____, передо мной, ________________________________, лично явились ______________________________, известные мне (или удовлетворительно доказанные) как лица, имена которых подписаны на внутри , и, предварительно надлежащим образом принеся присягу в соответствии с закона, низлагает и говорит, что он/она прочитал вышеизложенное, подписанное им/ею, и что вопросы, изложенные в настоящем документе, соответствуют действительности в меру его/ее информации, знаний и убеждений.

В этот _____ день ____________________, _____, передо мной, нижеподписавшийся, Государственный нотариус штата Вермонт, лично явился ______________________________, мне известно (или мне доказано), что это идентичное лицо, названное и исполнившее вышеуказанное, который, будучи сначала должным образом приведенным к присяге в соответствии с законом, низлагает и говорит, что он / она прочитал вышеизложенное, подписанное им / ней, и что вопросы, изложенные здесь, верны в меру его / ее информации, знаний и убеждений.