Образец искового заявления о выделении доли в натуре в частном доме: Исковое заявление о выделе доли в праве на жилой дом в натуре

Исковое заявление о выделении доли жилого дома в натуре

Выделение доли жилого помещения в натуре для многих собственников становится единственным способом распорядиться своей долей. Это зачастую происходит по причине невозможности пользоваться или проживать в одной квартире нескольким ее совладельцам, либо спорами о том, как распорядиться жилым помещением, например, доставшимся по наследству двум или более гражданам в равных или не равных долях. Обычные граждане зачастую путают долю в собственности на жилое помещение и выделенную долю, либо воспринимают их, как идентичные. Но это далеко не равноценные понятия.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Исковое заявление о выделе доли в натуре

Другим участником долевой собственности является ответчик ФИО. Между мной и ответчиком постоянно возникают споры о порядке пользования и владения домом. Но получила отказ либо ответа не получала , хотя такой выдел моей доли в натуре возможен без нанесения ущерба дому. На выплату компенсации вместо выдела моей доли в натуре я не согласна. Соглашение о выделе моей доли из общего имущества в натуре не достигнуто.

Бесплатные консультации юристов в Новокузнецке. Юридическая консультация, помощь в Новокузнецке. Составление иска, претензии. Семейный, жилищный, юрист в суд. Раздел имущества супругов, развод. Консультация юриста по телефону и в офисе Новокузнецк — 8 88 44 Москва — 70 Задать вопрос юристу или оставить свой комментарий. Подпишитесь на нашу рассылку. Бесплатные консультации юристов в Новокузнецке 8 Наши контакты: Кемеровская область, город Новокузнецк, пр.

Ермакова, 1, корпус 2, 3 этаж офис здание новый ЗАГС. Направление: Представление интересов организаций и граждан в судах Новокузнецка и юга Кемеровской области. Сервис: Помощь юристов и адвокатов в городе Новокузнецке. Юридическое сопровождение организаций и предпринимателей в судах. Наши партнеры:.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДЕЛЕ В НАТУРЕ СВОЕЙ ДОЛИ ИЗ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА ЖИЛОГО ДОМА

Раздел имущества после смерти наследодателя или, например, развода супругов всегда чреват проблемными вопросами. Наибольшую сложность вызывает недвижимое имущество, поскольку на одно жильё претендует по несколько человек. Образец искового о выделении долей в натур. В таком случае возможно выделение в квартире определённой доли. Без заявления, как и любого другого документа невозможна деятельность ни одного предприятия или государственного учреждения.

Довольно-таки распространенная ситуация: человек живет в частном доме вместе с родственниками, и до определенного момента является его собственником на общих основаниях. Но вот наступает время, и у него появляется собственная семья, которой, разумеется, нужно строить свое гнездо.

Нередки ситуации, когда по какой-то причине необходимо разделить дом между жильцами не только на бумаге, определив таковым некоторые доли, но также физически. Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:. В таком случае практикуется процедура выделения доли в натуре.

Что такое выдел доли в натуре в жилом доме в 2019 году

Другим участником долевой собственности является ответчик ФИО. Между мной и ответчиком постоянно возникают споры о порядке пользования и владения домом. Но получила отказ либо ответа не получала , хотя такой выдел моей доли в натуре возможен без нанесения ущерба дому. На выплату компенсации вместо выдела моей доли в натуре я не согласна. Соглашение о выделе моей доли из общего имущества в натуре не достигнуто. Бесплатные консультации юристов в Новокузнецке. Юридическая консультация, помощь в Новокузнецке. Составление иска, претензии. Семейный, жилищный, юрист в суд.

Исковое заявление о выделении доли в квартире в натуре

Октябрьский районный суд г. Кр-ска Адрес: г. Кр-ск, пр-т Ленина, д. Истец: Иванов Иван Иванович, Адрес: , г. Кр-ск, ул.

Кр-ск, ул. Ленина, д.

Раздел имущества часто проходит достаточно сложно. Бывшие супруги, наследники и другие собственники общего имущества не всегда могут договориться между собой, и в этом случае разбирать ситуацию приходится суду. Дорогие читатели!

Исковое заявление о выделе доли

Так же пишите нам в онлайн-чат или форму на сайте. Если остальные собственники дадут согласие на выделение доли в объекте недвижимости, то можно обойтись и без обращения к судебным органам. Когда согласия добиться не удалось, придется составлять исковое заявление о выделе доли в натуре в жилом доме.

В иске истец описывает кажущийся ему оптимальным способ выдела доли — выделить конкретизированную комнату, часть земельного участка и т. В случае, если размер доли будет несоразмерным по отношению к иным участникам долевой собственности, оптимально предусмотреть денежную компенсацию соответствующему участнику или самому истцу. Выделение доли в движимом имуществе вряд ли возможно, ведь тогда может потеряться функциональная пригодность вещи, поэтому в большинстве случаев требование относится к недвижимости. Если выдел доли в натуре невозможен, то собственник имеет право на компенсацию его стоимости другими участниками такой собственности. При недостижении участниками долевой собственности соглашения о способе и условиях раздела общего имущества или выдела доли одного из них участник долевой собственности вправе в судебном порядке требовать выдела в натуре своей доли из общего имущества. Данный порядок пользования домом между долевыми собственниками сложился изначально при строительстве дома.

Образец искового заявления о выделе доли в натуре в жилом доме

Объект недвижимости может находиться в долевой собственности одновременно у нескольких граждан. Любой из собственников может потребовать от остальных совладельцев выдел доли в натуре в суде. Это значит, за истцом будет закреплена одна из комнат. Выделенная в натуре часть должна быть независимой от остального жилища. С течением времени взаимоотношения между собственниками могут измениться. В результате недопонимания между людьми возникают конфликты, на почве которых общее жилье становится предметом раздора. Любые сособственники: бывшие супруги, повзрослевшие дети, родственники или граждане, не связанные родством, имеют право на выдел доли. Распространенные причины при разделе дома квартиры :.

Добрый день. частный дом оформлен на 4 собственника. 3 человека готовят исковое заявление в суд о выделении своей доли в натуре.

Образец искового заявления. Волгоград, ул. Инженерная, д. За Ивановым И. За Петровой Т.

Исковое заявление о разделе жилого дома в натуре

Решением суда за мной — Петровой Л. Мартовская, д. Определение долей не было произведено в натуральном выражении.

Заявление о выделе доли в натуре

Геодезисты берутся нарисовать ей вариант выделения, который ей подходит. Право пользования, владения и распоряжения имуществом в полном объеме принадлежат только собственнику и, если предмет вещь находится в общей собственности нескольких лиц в суд направляется исковое заявление о выделе доли. Такая процедура неизбежна, когда всем сособственникам не удается договориться, как пользоваться принадлежащим им имуществом, как реализовать такое имущество и можно ли распоряжаться им в целом.

Указанное дачное строение и прилегающий к нему земельный участок были приобретены ответчиком в период брака, и в соответствии со ст. Согласно ч.

Значительная часть собственников жилых помещений владеет недвижимостью на правах совместной или долевой собственности. В таких ситуациях совладельцы имеют право пользоваться жилым помещением совместно, на равных условиях. До поры, до времени такое использование всех устраивает, но не всегда. Кто-то решает распорядиться своей долей имущества по-другому, но, пока его доля не выделена — не имеет такой возможности.

Общая собственность бывает совместной например, у супругов и долевой. В первом случае, то есть когда доли каждого собственника не определены, стоит подать исковое заявление об определении долей, а потом или одновременно с таким иском говорить о ее выделе. Подавая иск, собственник общего имущества должен иметь намерение выделить его в натуре, отделить часть от целого имущества и сделать своим. Когда преследуется цель устранить созданные другими собственниками преграды, можно ограничиться подачей искового заявления об устранении препятствий в пользовании имуществом. Выделение доли в движимом имуществе вряд ли возможно, ведь тогда может потеряться функциональная пригодность вещи, поэтому в большинстве случаев требование относится к недвижимости. Если выдел доли в натуре невозможен, то собственник имеет право на компенсацию его стоимости другими участниками такой собственности.

Согласно решению суда истец является участником долевой собственности на жилой дом. Другим участником долевой собственности является ответчица — бывшая супруга истца. Между истцом и ответчицей постоянно возникают споры о порядке пользования и владения жилым домом. Между мной и ответчицей постоянно возникают споры о порядке пользования и владения жилым домом.

Выделение доли

В соответствии со ст. 252 Гражданского кодекса РФ имущество, находящееся в долевой собственности, может быть разделено между ее участниками по соглашению между ними.

Помощь при выделении доли в доме

Пункт 2 той же статьи гласит, что участник долевой собственности вправе требовать выдела своей доли из общего имущества.

При этом, в случае отсутствия соглашения между участниками долевой собственности, отдельные собственники долей, в том числе несовершеннолетние граждане, вправе потребовать выдела своей доли в судебном порядке.

Отметим, что выделение доли в жилом помещении в натуре не всегда возможно.

Процедура выдела имущества в натуре не должна затрагивать права третьих лиц.

В отдельных случаях выдел доли в натуре прямо запрещен законом, в некоторых – выдел запрещен из-за невозможности отделения доли без причинения несоразмерного ущерба имуществу граждан.

Помощь в выделении доли в квартире

В соответствии с п. 4 ст. 252 Гражданского кодекса РФ, если выдел доли в натуре не допускается законом или невозможен без несоразмерного ущерба имуществу, находящемуся в общей собственности, выделяющийся собственник имеет право на выплату ему стоимости его доли другими участниками долевой собственности.

В случае достижения между собственниками имущества соглашения о выделе доли в натуре, подобное соглашение необходимо будет заверить нотариально.

При этом подготавливается соглашение о порядка пользования указанным имуществом.

Раздел долей на основании соглашения сторон подлежит обязательной государственной регистрации в Росреестре.

В случае отсутствия соглашения между собственниками недвижимого имущества выделение доли в имуществе возможно произвести в судебном порядке.

Сразу нужно отметить, что в случае, если недвижимое имущество, которое граждане предполагают поделить (выделить долю) по своим техническим характеристикам будет являться неделимым (согласно норме ст. 133 Гражданского кодекса РФ), суд, вероятно, откажет в выделе доли.

Исковое заявление о выделе доли подается в районный суд по месту нахождения ответчика.

Непосредственно в судебном заседании будут устанавливаться правообладатели долей в исследуемом жилом помещении, его правовой статус, технические характеристики помещения, наличие несовершеннолетних или недееспособных участников долевой собственности и другие вопросы.

Как правило, по инициативе сторон или суда, назначается специальная экспертиза для получения заключения о возможности выдела части жилого помещения.

В случае вынесения судом положительного решения о выделе части недвижимого помещения, выдел долей на основании решения суда подлежит государственной регистрации в Росреестре.

Адвокаты и юристы компании могут помочь гражданам осуществить выдел доли в жилом помещении.

Мы оказываем правовую помощь по следующим направлениям:

— устное и письменное консультирование по вопросам выдела доли в недвижимом имуществе;

— подготовка проектов соглашения о выделе доли в жилом помещении;

— помощь в подготовке необходимой документации;

— подготовка искового заявления в суд;

— представление интересов граждан в судах и других инстанциях, в том числе без их непосредственного участия в судебных заседаниях;

— подготовка необходимых заявлений и ходатайств;

— представление интересов граждан в органах БТИ, Росреестра.

Для более подробной консультации Вы можете обратиться по указанным ниже телефонам или задать вопрос в разделе на сайте «Вопрос – ответ».

Определение акционера

Что такое акционер?

Акционер, также называемый акционером, — это физическое лицо, компания или учреждение, которому принадлежит по крайней мере одна акция компании, известная как капитал. Поскольку акционеры по сути являются собственниками компании, они пожинают плоды успеха бизнеса. Эти вознаграждения бывают в форме увеличения стоимости акций или в виде финансовой прибыли, распределяемой в качестве дивидендов.

И наоборот, когда компания теряет деньги, цена акций неизменно падает, что может привести к потере денег акционерами или падению их портфелей.

Ключевые выводы

• Акционер — это любое лицо, компания или учреждение, владеющее акциями компании.
• Акционер компании может владеть всего одной акцией.
• Акционеры подлежат выплате прироста (или убытков) капитала и / или дивидендов в качестве остаточных претендентов на прибыль фирмы.
• Акционеры также обладают определенными правами, такими как голосование на собраниях акционеров для утверждения членов совета директоров, распределения дивидендов или слияний.
• В случае банкротства акционеры могут потерять до всех своих вложений.
  

Понимание акционеров

Единственный акционер, который владеет и контролирует более 50% находящихся в обращении акций компании, является мажоритарным акционером. Для сравнения, те, кто владеет менее 50% акций компании, классифицируются как миноритарные акционеры.

Во многих случаях мажоритарные акционеры являются учредителями компаний, а в более старых компаниях мажоритарные акционеры часто являются потомками основателей компании.В любом случае, контролируя более половины голосующих акций компании, мажоритарные акционеры обладают значительной властью влиять на критически важные операционные решения, включая замену членов совета директоров и руководителей высшего звена, таких как генеральные директора (генеральные директора) и другой высший персонал. По этой причине компании часто стараются избегать включения мажоритарных акционеров в свои ряды.

Кроме того, в отличие от владельцев индивидуальных предпринимателей или товариществ, акционеры-корпорации не несут личной ответственности по долгам компании и другим финансовым обязательствам.Следовательно, если компания становится неплатежеспособной, ее кредиторы не могут нацеливаться на личные активы акционера.

Важно

Акционеры имеют право получать выручку, оставшуюся после ликвидации компанией своих активов. Однако кредиторы, держатели облигаций и держатели привилегированных акций имеют приоритет перед держателями обыкновенных акций, которые могут остаться ни с чем после выплаты всех долгов.

Согласно уставу и внутренним законам корпорации акционеры традиционно пользуются следующими правами:

• Право на ознакомление с бухгалтерскими книгами и записями компании
• Право подать в суд на корпорацию за проступки ее директоров и / или должностных лиц
• Право голоса по ключевым корпоративным вопросам, таким как назначение членов совета директоров и принятие решения о том, одобрять ли потенциальные слияния
• Право на получение дивидендов
• Право на участие в ежегодных собраниях лично или посредством конференц-связи
• Право голосовать по критически важным вопросам по доверенности, либо через почтовые бюллетени, либо через платформы для онлайн-голосования, если они не могут лично присутствовать на собраниях для голосования
• Право требовать пропорционального распределения доходов, если компания ликвидирует свои активы

Это распространенный миф о том, что корпорации должны максимизировать акционерную стоимость.Хотя это может быть целью руководства или директоров фирмы, это не юридическая обязанность.

Обыкновенные и привилегированные акционеры

Многие компании выпускают акции двух типов: обыкновенные и привилегированные. Подавляющее большинство акционеров являются держателями обыкновенных акций, прежде всего потому, что обыкновенные акции дешевле и их больше, чем привилегированных. В то время как держатели обыкновенных акций имеют право голоса, держатели привилегированных акций, как правило, не имеют права голоса из-за их привилегированного статуса, что дает им возможность сначала получить дивиденды, прежде чем они будут выплачены держателям обыкновенных акций.Кроме того, дивиденды, выплачиваемые держателям привилегированных акций, обычно более значительны, чем дивиденды, выплачиваемые держателям обыкновенных акций.

Каковы два типа акционеров?

Мажоритарный акционер, владеющий и контролирующий более 50% находящихся в обращении акций компании. Акционерами этого типа часто являются основатели компаний или их потомки. Миноритарные акционеры владеют менее 50% акций компании, даже если она составляет всего одну акцию.

Каковы некоторые основные права акционеров?

Акционеры имеют право проверять бухгалтерские книги и отчеты компании, право предъявлять иск к корпорации за неправомерные действия ее директоров и / или должностных лиц, право голоса по критически важным корпоративным вопросам, таким как назначение членов совета директоров.Кроме того, они имеют право решать, одобрять ли потенциальные слияния, право на получение дивидендов, право посещать ежегодные собрания, право голоса по важнейшим вопросам через доверенных лиц и право требовать пропорционального распределения доходов. если компания ликвидирует свои активы.

В чем разница между привилегированными и обыкновенными акционерами?

Основное различие между держателями привилегированных и обыкновенных акций заключается в том, что первые не имеют права голоса, а вторые имеют.Однако держатели привилегированных акций имеют приоритет над доходами компании, то есть им выплачиваются дивиденды перед держателями обыкновенных акций. Обыкновенные акционеры идут последними в очереди в отношении активов компании, что означает, что они будут выплачиваться после кредиторов, держателей облигаций и держателей привилегированных акций.

Подарочные письма-благодарности: Соображения и шаблоны | Ресурсы

Согласно публикации IRS 1771, Благотворительные пожертвования — требования к обоснованию и раскрытию информации, доноры должны иметь одновременное письменное подтверждение от некоммерческой организации-получателя, чтобы требовать налогового вычета для каждого благотворительного взноса, превышающего 250 долларов. .Как правило, бремя получения обоснования лежит на доноре, поскольку от НК не требуется предоставлять письменные подтверждения полученных взносов, за исключением случаев взносов quid pro quo на сумму более 75 долларов. Однако организации могут выразить свою признательность, своевременно предоставив письменные сообщения, подтверждающие претензии их доноров о налоговых вычетах.

IRS заявляет, что письменные подтверждения благотворительных пожертвований должны включать следующее:

Допускаются как бумажные, так и электронные форматы, если жертвователь получает подтверждение к моменту подачи декларации или к сроку ее возврата, в зависимости от того, что произойдет раньше.Однако подтверждения не представляются вместе с налоговыми декларациями доноров; их следует просто сохранить для обоснования вкладов.

Примечание: Взносы не суммируются. Таким образом, множественные взносы на сумму менее 250 долларов, сделанные в течение года в один и тот же национальный координатор, которые в общей сложности превышают 250 долларов, не требуют обоснования.

Полезный инструмент: шаблон благодарности донора

Наличие настраиваемого шаблона для благодарности донора помогает национальным координаторам своевременно благодарить доноров, укрепляя отношения с донорами.Процесс подтверждения также способствует точному учету взносов, что очень важно для финансовой отчетности и соблюдения нормативных требований НК. Хорошая внутренняя практика заключается в том, чтобы сотрудники, занимающиеся финансами и разработками фондов, проверяли шаблон, чтобы убедиться, что он соответствует требованиям IRS, а также поддерживает организационный тон общения с донорами.

Ниже приведены четыре образца подтверждения взносов, которые вы можете адаптировать для своей организации, чтобы помочь донорам обосновать претензии в отношении их взносов, не подлежащих налогообложению.

Денежный взнос

1/30 / 20XX (Дата письма донору)

Уважаемые Джон и Джоан,

Спасибо за ваш вклад в Save Our Charities (SOC) в поддержку нашей миссии по предоставлению консультаций и услуги по обучению, которые помогают благотворительным организациям работать более эффективно. Мы получили ваш взнос

24 января 20XX в размере 300,00 долларов США

Компания SOC не предоставила вам никаких товаров или услуг в обмен на ваш взнос.

SOC признана освобожденной от налогов организацией в соответствии с разделом 501 (c) (3) Налогового кодекса. Взносы в организации со статусом 501 (c) (3) могут подлежать налогообложению. Проконсультируйтесь со своим налоговым консультантом, чтобы определить возможность вычета этого взноса. Это письмо является вашей квитанцией для уплаты подоходного налога.

С уважением,

SOC

Неденежный вклад в собственность

1/30 / 20XX (Дата письма дарителю)

Уважаемые Джон и Джоан,

Спасибо за ваш вклад в виде [собственности, бывшего в употреблении оборудования , публично торгуемые ценные бумаги и / или виртуальные валюты], описанный ниже, в Save Our Charities (SOC) в поддержку нашей миссии по предоставлению консультационных и обучающих услуг, которые помогают благотворительным организациям работать более эффективно.24 января 20ХХ года мы получили ваш вклад:

• Ноутбуки Lenovo ThinkPad X1 Carbon

• 2 монитора Dell (20 дюймов) IPS LED HD

• Беспроводная мышь 1 HP X4000

• 200 Акций Apple

• 3 Биткойн

SOC не предоставила вам никаких товаров или услуг в обмен на ваш вклад.

SOC признана освобожденной от налогов организацией в соответствии с разделом 501 (c) (3) Налогового кодекса.Взносы в организации со статусом 501 (c) (3) могут подлежать налогообложению. Проконсультируйтесь со своим налоговым консультантом, чтобы определить возможность вычета этого взноса. Это письмо является вашей квитанцией для уплаты подоходного налога.

С уважением,

SOC

Пожертвованные услуги или использование объектов

1/30 / 20XX (Дата письма дарителю)

Уважаемые Джон и Джоан,

Спасибо за ваше пожертвование [опишите пожертвованные услуги или использование помещений] 24 января 20XX [или в период с 1 января 20XX по 30 июня 20XX], чтобы спасти наши благотворительные организации (SOC) в поддержку нашей миссии по предоставлению консультационных и обучающих услуг, которые помогают благотворительным организациям стать лучше эффективный.

Компания SOC не предоставила вам никаких товаров или услуг в обмен на ваш вклад.

SOC признана освобожденной от налогов организацией в соответствии с разделом 501 (c) (3) Налогового кодекса. Взносы в организации со статусом 501 (c) (3) могут подлежать налогообложению. Существуют особые правила, влияющие на вычетность пожертвованных услуг (или использование безвозмездно предоставленных помещений), и мы рекомендуем вам проконсультироваться со своим налоговым консультантом, чтобы определить возможность вычета этого взноса, включая любые связанные с этим расходы из собственного кармана.Это письмо является вашей квитанцией для уплаты подоходного налога.

С уважением,

SOC

Пожертвование IRA

1/30 / 20XX (Дата письма дарителю)

Уважаемые Джон и Джоан,

Спасибо за ваш благотворительный подарок в размере XXX, XXX долларов США. со своего индивидуального пенсионного счета (IRA) 24 января 20XX года в поддержку нашей миссии по предоставлению консультационных и обучающих услуг, которые помогут благотворительным организациям быть более эффективными. Это подтверждает, что мы получили ваш подарок непосредственно от доверенного лица / администратора вашего плана и что вы намерены, чтобы весь или часть вашего подарка квалифицировалась как квалифицированная благотворительная раздача от вашего IRA в соответствии с разделом 408 (d) (8) Внутреннего распоряжения. Код дохода.

Компания SOC не предоставила вам никаких товаров или услуг в обмен на ваш вклад.

SOC признана освобожденной от налогов организацией в соответствии с разделом 501 (c) (3) Налогового кодекса. Ваш подарок не был передан ни в фонд, рекомендованный донором, ни в поддерживающую организацию, как описано в разделе 509 (a) (3).

Проконсультируйтесь со своим налоговым консультантом, чтобы определить возможность вычета этого благотворительного подарка из вашего IRA. Это письмо является вашей квитанцией для уплаты подоходного налога.

С уважением,

SOC

Советы и дополнительная информация

• Даже если IRS не требует письменных подтверждений, для национальных координаторов рекомендуется благодарить жертвователей за подарки любой суммы. Эта передовая практика улучшает ведение документации и отношения с донорами.

• Если даритель накладывает ограничение на подарок, рекомендуется описать ограничение в письме. Это дает возможность устранить любые недопонимания между сторонами.

Обзор программы Medi-Cal для долгосрочного ухода — Информационный бюллетень

Обзор программы Medi-Cal для долгосрочного ухода

A. Medi-Cal против Medicare

1. Medicare

Medicare — это федеральная программа страхования, выплачиваемая за счет отчислений в фонд социального страхования. Право на получение пособий имеют все лица старше 65 лет и старше, которые сделали взносы в систему социального обеспечения, а также лица с ограниченными возможностями до 65 лет, имевшие право на получение пособий по инвалидности в течение как минимум двух лет, и лица любого возраста с конечной стадией заболевания. почечная недостаточность.
Medicare состоит из нескольких частей, включая больничную страховку (часть A) и медицинскую страховку (часть B). Те лица, которые имеют право на социальное обеспечение или пенсионные пособия по железной дороге в качестве рабочих, иждивенцев или оставшихся в живых, имеют право на Часть А, Больничное страхование, когда им исполняется 65 лет. Если человек не проработал достаточно долго, чтобы получить страховое пособие, он / она может зарегистрироваться в Части A и платить ежемесячный страховой взнос. Если приобретена больничная страховка Medicare, это лицо также должно зарегистрироваться в Части B, Медицинское страхование.

Участники программы Medicare несут ответственность за доплату и отчисления, а также за ежемесячные платежи за покрытие Части B. Medicare не основана на финансовых потребностях. Право на участие имеют все, кто соответствует требованиям по возрасту, инвалидности и / или страховому покрытию.

Medicare не оплачивает все медицинские расходы и обычно должна быть дополнена частной страховкой («medigap»), или потребители могут зарегистрироваться в плане HMO, заключенном с Medicare. По истечении 3 дней до госпитализации Medicare оплатит до 100% за первые 20 дней квалифицированного медсестринского ухода.За 21-100 дней пациент будет вносить доплату. Страховые премии и доплаты увеличиваются каждый год. Покрытие Medicare на уход в доме престарелых не будет превышать 100 дней в течение какого-либо периода единовременного пособия.

Следует отметить, что Medicare оплачивает только «квалифицированный медсестринский уход», не оплачивает «опекунский уход», а средняя продолжительность пребывания в доме престарелых в рамках Medicare обычно составляет менее 24 дней. Таким образом, немногие могут рассчитывать на то, что Medicare оплатит какие-либо существенные расходы на дом престарелых.

2.Medi-Cal

Medi-Cal — это объединенная федеральная программа и программа штата Калифорния, предназначенная для оказания помощи в оплате медицинского обслуживания получателей государственной помощи и других лиц с низкими доходами. Хотя получатели Medi-Cal могут получать Medicare, программа Medi-Cal не связана с программой Medicare. Medi-Cal — это программа, основанная на необходимости, и она финансируется совместно с государственными и федеральными фондами Medicaid.

В начало

B. Право на участие в программе Medi-Cal

SSI и другие категориальные получатели получают право автоматически.Другие лица, чей доход лишает их права на получение государственных пособий, также могут квалифицироваться как «нуждающиеся с медицинской точки зрения», если их доход и ресурсы находятся в пределах ограничений Medi-Cal (текущий лимит ресурсов составляет 2000 долларов на одного человека). Сюда входят:

• Лица с низким доходом в возрасте 65 лет и старше, слепые или инвалиды могут иметь право на участие в Федеральной программе определения уровня бедности для престарелых и инвалидов
• Малообеспеченные с детьми-иждивенцами
• Дети до 21 года
• Беременные
• Необеспеченные по медицинским показаниям взрослые, получающие квалифицированный медицинский уход или промежуточный уход, или те, кто имеет право на участие в программах отказа от прав на дому и по месту жительства, финансируемых Medi-Cal.

В начало

C. Доля в стоимости

Государство устанавливает «стандарт необходимости технического обслуживания». С 1 января 1990 года стандарт потребности в содержании для одинокого пожилого человека / инвалида в сообществе составлял 600 долларов в месяц; уровень потребности в поддержании долгосрочного ухода (т. е. пособие на личные нужды, когда кто-то находится в доме престарелых) остается на уровне 35 долларов в месяц на каждого человека.

Лица, чей чистый ежемесячный доход выше ставки государственных выплат, могут иметь право на участие в программе, если они платят или соглашаются выплачивать часть своего дохода на ежемесячные медицинские расходы.Это называется долей затрат. Лица, имеющие право на участие в покрытии, должны оплачивать или брать на себя ответственность за часть своих медицинских счетов каждый месяц, прежде чем они получат покрытие. Затем Medi-Cal оплачивает оставшуюся часть при условии, что программа Medi-Cal покрывает услуги. Это очень похоже на страховую франшизу. Величина доли затрат равна разнице между «нормативом потребности в обслуживании» и чистым не освобожденным от налога ежемесячным доходом человека.

Важно: все получатели Medi-Cal, у которых доля затрат Medi-Cal превышает 500 долларов, больше не будут получать страховые взносы по части B Medicare, покрываемые Medi-Cal, они будут автоматически вычтены из чека социального обеспечения получателя. .Это не распространяется на жителей домов престарелых, имеющих право на Medi-Cal, поскольку их страховые взносы по Части B будут по-прежнему покрываться Medi-Cal.

Пример № 1 Medi-Cal на базе сообщества

Сет — человек в возрасте (65 лет), который живет один дома и получает 1600 долларов в месяц в виде пенсии и пособий по социальному обеспечению. Его ресурсы соответствуют стандарту, установленному государством, то есть 2000 долларов или меньше в виде ликвидных активов, но его доход слишком высок.

Примечание. Если бы чистый доход Сета, не освобожденный от уплаты налогов, составлял 1 482 долларов США или меньше, он имел бы право на участие в программе Medi-Cal без доли затрат в рамках программы для престарелых и инвалидов (посетите:

(http: // canhr.org / factheets / medi-cal_fs / PDFs / FS_Community-Based-Medi-Cal-Programs.pdf).

Пример # 2: Medi-Cal в доме престарелых

Сет поступает в учреждение квалифицированного медперсонала. Его доход по-прежнему составляет 1600 долларов в месяц.

* Оставшиеся 35 долларов — это пособие Сета на личные нужды.

Прочие удержания из доли стоимости:

Помимо «вычета любого дохода» и ежемесячного пособия на содержание, любые ежемесячные медицинские страховые взносы также могут быть вычтены до определения доли затрат, такой как страховой взнос по части B. В зависимости от обстоятельств могут быть сделаны и другие вычеты.

Например, в рамках судебного урегулирования, Hunt v.Kizer, получатели могут использовать старые неоплаченные медицинские счета, за которые получатель по-прежнему несет юридическую ответственность, чтобы уменьшить ежемесячную долю расходов Medi-Cal. Некоторая оригинальная документация, показывающая, что выписка по счету указывает на непогашенный остаток, должна быть предоставлена ​​работнику округа, отвечающему за определение права на участие в программе. Доля затрат будет скорректирована для отражения стоимости непогашенного остатка, что может, например, означать отсутствие доли затрат до тех пор, пока не будут оплачены старые неоплаченные счета. Это не происходит автоматически, и его следует обсудить с работником, отвечающим за определение права на участие, при подаче заявления на участие в Medi-Cal.

В соответствии с соглашением Johnson v. Rank получатели могут использовать свою долю расходов для оплаты необходимых по медицинским показаниям материалов, оборудования или услуг, не покрываемых программой Medi-Cal. Необходим действующий рецепт врача, который должен быть внесен в карту получателя в учреждении. Этот рецепт должен быть частью плана лечения врача. После того, как копия рецепта и счет будут представлены учреждению, учреждение вычтет стоимость из доли затрат за этот месяц и выставит счет резиденту на оставшуюся долю затрат.

D. Что покрывает Medi-Cal?

Medi-Cal оплачивает медицинские услуги, соответствующие определению «необходимых по медицинским показаниям». Услуги включают в себя: некоторые рецепты (хотя программа Medicare Part D теперь покрывает большинство рецептов), посещения врача, дневное медицинское обслуживание взрослых, некоторые стоматологические услуги, услуги скорой помощи, некоторые медицинские услуги на дому, рентген и лабораторные расходы, ортопедические устройства, очки, слух. вспомогательные средства, некоторое медицинское оборудование и др.

Все покрываемые услуги или оставшиеся расходы, превышающие долю стоимости ухода в доме престарелых, будут покрываться, если человек соответствует требованиям по доходу / ресурсам.Некоторые услуги, такие как медицинское обслуживание на дому, медицинское оборудование длительного пользования и некоторые лекарства, требуют предварительного разрешения.

Уход в доме престарелых оплачивается при наличии предварительного разрешения врача / поставщика медицинских услуг. Жильцы принимаются по назначению врача, и их пребывание должно быть «необходимым по медицинским показаниям». Жильцам разрешается оставлять 35 долларов своего дохода в качестве пособия на личные нужды. Жители, не имеющие дохода, могут подать заявку на участие в Программе дополнительного социального обеспечения / государственной дополнительной программы (SSI / SSP), и, если они имеют на это право, они получат выплату в размере 50 долларов в качестве пособия на личные нужды.

Если физическое лицо имеет право на участие в программе Medi-Cal, ему / ей не требуется частная страховка medigap или HMO для оплаты расходов, хотя, если такая страховка осуществляется, премии вычитаются из дохода при расчете доли затрат, и, следовательно, ничего не стоит получателю. Если покрытие HMO включает льготы на лекарства, поддержание страхового покрытия HMO может стать более важным, поскольку бенефициар продолжит получать льготы на лекарства от HMO, которые могут быть более всеобъемлющими, чем покрытие Medicare Part D.

В начало

E. Ограничения ресурсов (имущество / активы)

Чтобы иметь право на участие в программе Medi-Cal, получатель должен продемонстрировать, что у него / нее есть ограниченные ресурсы. С 1 января 1989 года лимит собственности на одного человека установлен в размере 2000 долларов.

Medi-Cal классифицирует собственность как «освобожденную» и «не освобожденную». Освобожденная собственность не учитывается при определении права на участие; засчитывается не облагаемое налогом имущество. Если заявитель владеет недвижимостью, не подлежащей освобождению от налога, на сумму более 2000 долларов, он / она не будет иметь право на участие, если только имущество не будет потрачено для надлежащего рассмотрения до конца месяца подачи заявки.

Следующее имущество обычно не облагается налогом и, следовательно, не учитывается при определении права на участие:

• Дом: полностью исключается, если это основное место жительства. Включает передвижной дом, плавучий дом или целый многоквартирный дом, если любая его часть служит основным местом проживания заявителя, а также здания, прилегающие к жилому дому, прилегающие к нему или относящиеся к нему. Имущество остается освобожденным от налога, если человек в доме престарелых или его представитель выражает намерение вернуться домой в заявлении Medi-Cal и изложении фактов, или если «освобожденное» лицо проживает в доме, например, его супруга или супруга. несовершеннолетний, слепой или инвалид (любого возраста) или брат, сестра, сын или дочь, которые непрерывно проживали в доме не менее одного года до того, как заявитель поступил в дом престарелых.Обратите внимание, что когда дом освобожден от уплаты налога, его можно передать без штрафных санкций и без ущерба для права на участие в программе Medi-Cal.
• Другое недвижимое имущество: может быть освобождено от налога, если чистая рыночная стоимость имущества ( оценочная стоимость или справедливая рыночная стоимость, в зависимости от того, что меньше — за вычетом любых обременений, таких как ипотека, ссуды и т. д.) составляет 6000 долларов США или меньше, а бенефициар «использует» собственность, то есть получает годовой доход в размере не менее 6% от чистой рыночной стоимости. Имущество, используемое в качестве бизнеса , также может быть освобождено от уплаты налога, если оно соответствует стандартам программы, т.е.е., он фактически используется как бизнес, о котором сообщается в IRS как таковой и т. д. — см. ниже подробную информацию о другом недвижимом имуществе и коммерческой собственности.
• Товары для дома и личные вещи: полностью освобождены.
• Ювелирные изделия: для одного человека, обручальные кольца, обручальные кольца и семейные реликвии полностью освобождены от налога, а другие ювелирные изделия общей чистой рыночной стоимостью 100 долларов или меньше не облагаются налогом; для супругов, когда один из супругов находится в доме престарелых, не существует ограничений на ювелирные украшения, освобожденные от налога, для определения права институционального супруга на льготы.
• Легковые / автотранспортные средства: одно транспортное средство, используемое для перевозки, полностью освобождено.
• Страхование всей жизни: полисов общей номинальной стоимостью не более 1500 долларов. Если общая номинальная стоимость полиса или полисов превышает 1500 долларов, то возвратная стоимость полиса наличными засчитывается в денежный резерв в размере 2000 долларов. Если сумма возврата наличных средств превышает денежный резерв в размере 2000 долларов США, заявитель не будет иметь права, если только он / она не уменьшит стоимость полиса.
• Срочное страхование жизни: полностью исключено.
• Могильник: полностью исключены.
• Предоплаченный безотзывный план захоронения на любую сумму и 1500 долларов в специальных фондах для захоронения: Нет ограничений на сумму безвозвратного погребального фонда, но 1500 долларов в назначенных фондах должны храниться отдельно от всех других счетов и обозначаться как счет для захоронения . Также не облагаются накопленные проценты по погребальным фондам.
• МРА и трудовые пенсии:
• На имя заявителя / получателя: Баланс IRA или пенсия считается недоступным, если заявитель / бенефициар получает периодические выплаты процентов и основной суммы.
• На имя супруга: баланс IRA или пенсионного фонда полностью освобожден от вознаграждение и не включается в пособие для супругов по месту жительства (CSRA).
• Аннуитеты, не связанные с работой:
  • Аннуитеты, приобретенные до 8/11/93: учитывается остаток недоступно, если заявитель / бенефициар получает периодические выплаты (любой суммы) процентов и основной суммы.
  • Аннуитеты, приобретенные в период с 11.08.93 по 01.03.96: Аннуитеты, купленные в период с 11.08.93 ( дата изменения федерального закона) и 3/1/96 (дата изменения закона Калифорнии), которые не могут быть реструктуризация в соответствии с новыми требованиями будет по-прежнему обрабатываться по старым правилам (см. выше).Письменное подтверждение от компании или агента, который выпустил или продал аннуитет должны быть получены с указанием, что аннуитет не может быть реструктурирован.
  • Аннуитеты, приобретенные 1 марта 1996 г. или после этой даты заявителем или его супругой: физическое лицо и / или супруга должны принимать меры для получения периодических выплат процентов и основной суммы; платежи должны быть запланированы для исчерпания остатка аннуитета в конце или до конца ожидаемая продолжительность жизни аннуитента. Аннуитеты, составленные таким образом, чтобы превышать ожидаемую продолжительность жизни, приведут к отказ или прекращение выплаты пособий в связи с передачей активов, не освобожденных от налогообложения.
  • Примечание. Аннуитеты, приобретенные заявителем / бенефициаром 1 сентября 2004 г. или после этой даты, будут подлежать на возмещение ущерба Medi-Cal в случае смерти бенефициара.
  • Денежный резерв: Заявитель / бенефициар может сохранить до 2000 долларов в виде ликвидных активов, например, сбережения, чек, выкупная стоимость сверхнормативных денежных средств по страхованию жизни.
• Социальное пособие для супруга (CSRA): Сообщество (дома) супруг может сохранить до 130 380 долларов в виде ликвидных активов, не включая дом и другие освобожденные от налога активы, такие как IRA и пенсионные фонды.
• Любые активы, превышающие лимит имущественного резерва в размере 2000 долларов США или 130 380 долларов США в случае супруга по месту жительства, или любой актив, который не освобожден от налога, будут учитываться Medi-Cal при определении права на участие.

В начало

F. Дом

Дом получателя Medi-Cal по-прежнему не подлежит рассмотрению в качестве ресурса при самых разных обстоятельствах. Они подробно изложены в Кодексе штата Вашингтон §14006 (b). Согласно этим положениям, дом будет по-прежнему считаться основным местом проживания, освобожденным от налогообложения, если:

1. Во время любого отсутствия, включая пребывание в доме престарелых, человек намеревается вернуться домой и заявляет об этом в письменной форме.Если бенефициар недееспособен, член семьи или кто-либо, действующий от его / ее имени, может заявить об этом намерении.
2. Супруг (а) лица, ребенок в возрасте до 21 года или родственник на иждивении продолжают проживать в доме.
3. В резиденции проживает брат или сестра получателя, имеющая долю в доме, или сын или дочь, которые постоянно проживали в нем в течение как минимум одного года до даты поступления получателя в дом престарелых.
4. Существуют юридические препятствия, препятствующие продаже, и заявитель / бенефициар представляет доказательства попыток преодолеть такие препятствия.
5. Дом представляет собой многоквартирный дом, одну из которых занимает заявитель.

Тот факт, что дом освобожден от налогов, не означает, что дом не подлежит имущественному иску после смерти бенефициара.

(Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Recovery см. В буклете CANHR для потребителей о Medi-Cal Recovery)

Намерение вернуть

Основное место жительства освобождается от уплаты налога на основании субъективного намерения человека вернуться, даже если он / она может никогда не иметь возможности вернуться в это место жительства.Если заявитель не может заполнить заявку, его представитель может указать на это намерение. Сотрудник, отвечающий за определение права на участие в программе, не может каким-либо образом ограничивать человека или его / ее представителя в процессе выражения этого намерения. Пока заявитель или бенефициар заявляют о намерении вернуться домой в заявлении Medi-Cal (т. Е. Отмечены флажком «да»), дом будет рассматриваться как основное место жительства, освобожденное от учета в качестве ресурса Medi-Cal. . В заявлении на участие в программе Medi-Cal и / или в дополнительных формах может использоваться выражение «надеяться» или «ожидать» возвращения домой, а не «намереваться».”

Если заявитель не запрашивает вычет из дохода поддерживать дом для возврата в течение шести месяцев в соответствии с Разделом 22, Раздел 50605, округ не может требовать какой-либо проверки способности человека действительно вернуться домой. Если заявитель или его / ее представитель неправильно заявляют, что нет намерения вернуться, а затем вносят исправления, округ должен принять это исправление. (См. ACWDL № 95-48 и 00-11)

Намерение вернуться домой также будет освобождать дом от уплаты налога, если супруг (а) из общины умрет первым, но только в течение жизни супруга, находящегося в учреждении.Чтобы избежать требования Medi-Cal о возмещении в случаях, когда супруг (а) по месту жительства умирает первым, супруг, находящийся в учреждении, должен провести имущественное планирование, чтобы избежать завещания (т. Е. Живого траста).

В начало

G. Прочая недвижимость / коммерческая недвижимость

Недвижимость, кроме основного места жительства, может быть освобождена от налога, если чистая рыночная стоимость имущества (за вычетом обременений) составляет 6000 долларов или меньше, и если бенефициар «использует» имущество, то есть получение годового дохода не менее 6% от чистой рыночной стоимости.Чистый рынок Стоимость — это оценочная стоимость (которая часто бывает ниже) или оценочная стоимость за вычетом обременений, в зависимости от того, что меньше.

Требования к применению

Другое недвижимое имущество должно соответствовать требованиям по использованию, чтобы не облагаться налогом. Это означает, что недвижимость должна приносить не менее 6% чистой рыночной стоимости в год. Если недвижимость не приносит дохода, будет рассчитана полная чистая рыночная стоимость собственности. (22 УК РФ § 50416 (b), (j))

Доброе дело

Если заявитель приложил добросовестные усилия для удовлетворения требований использования, но не может этого сделать, период использования может быть продлен на неопределенный срок, и заявитель может иметь право на это.Например, если заявитель приложил добросовестные усилия для продажи собственности, но не может этого сделать, собственность не будет включена в исчисляемые ресурсы. Обратите внимание, что правила включают конкретные критерии того, что считается «уважительной причиной» и «добросовестным» усилием по продаже. (§§50416, 50417)

Рыночная стоимость

Рыночная стоимость собственности очень важна, поскольку она используется для определения чистой рыночной стоимости. Рыночная стоимость недвижимости в Калифорнии является одной из следующих, в зависимости от того, что меньше: (22 CCR §50412)

• оценочная стоимость, определенная в соответствии с последней оценкой налога на имущество, или


• оценочная стоимость квалифицированным оценщиком недвижимости

Рыночная стоимость недвижимости за пределами Калифорнии является одной из следующих, в зависимости от того, что меньше:

• стоимость, установленная методом оценки, используемым в месте нахождения собственности, или


• оценочная стоимость квалифицированным оценщиком недвижимости.

Коммерческая недвижимость

Имущество, используемое полностью или частично для ведения бизнеса или для самообеспечения, не облагается налогом. Арендуемая недвижимость, однако, не будет освобождена от уплаты налога, если она явно не ведется как коммерческая деятельность. Если заявитель может продемонстрировать с помощью налоговых деклараций или других доказательств, что недвижимость явно является «бизнесом», а не просто инвестиционной собственностью, она может быть освобождена от уплаты налогов. (22 CCR §50485 (d), ACWDL 91-28)

Доходы от недвижимости

Если бенефициар Medi-Cal арендует недвижимость, включая основное место жительства, «чистый» доход от собственности используется для определения того, что будет засчитано в счет доли затрат.Некоторые расходы вычитаются из валового дохода от аренды для определения чистой прибыли. К ним относятся налоги и сборы, процентные платежи (не в основную сумму), страхование, коммунальные услуги, а также содержание и ремонт.

Содержание и ремонт — это наибольшая из следующих величин: фактическая сумма, затраченная на содержание и ремонт в течение месяца, или 15% от общей месячной арендной платы плюс 4,17 доллара США в месяц. (22 CCR §50508). Обратите внимание, что другие расчеты используются для дохода от аренды комнат, аренды единицы (квартир) в многоквартирном доме или других жилищ в собственности.(22 CCR §50508)

Содержание дома для возвращения резидента LTC

В дополнение к 35 долларам на личные и непредвиденные нужды, человек, находящийся под долгосрочным уходом, может сохранить определенную сумму дохода на содержание дома, если выполнены все следующие условия:

1. Супруг (а) или семья резидента LTC не проживает в доме.


2. Дом, арендованный или принадлежащий пациенту LTC, фактически обслуживается до возвращения резидента LTC.


3. Есть подтвержденное медицинское заключение о том, что человек вернется домой в течение шести месяцев.

Сумма, разрешенная на содержание дома, зависит от жизненных условий жителя LTC. (См. 22 CCR §50605 (c))

В начало

H. Расходование средств / передача активов

Ресурсы должны быть уменьшены до лимита собственности по крайней мере на один день в течение месяца, в котором лицо подтверждает свое право на участие. Раздача ресурсов может лишить человека права на участие в течение периода времени с даты передачи.

Штрафы за передачу или дарение активов, не освобожденных от уплаты налогов, применяются только в том случае, если получатель или заявитель программы Medi-Cal попадает в дом престарелых. Если заявитель живет дома и передает имущество в дар, штрафы за передачу не применяются. Правила перевода срабатывают, когда человек попадает в дом престарелых и подает заявку на участие в программе Medi-Cal. Приложение Medi-Cal спросит, передал ли заявитель какие-либо активы в течение 30 месяцев до даты подачи заявления. Правила передачи применяются только к активам, не освобожденным от налога (учитываемым).

Передача активов, не освобожденных от уплаты налогов, может привести к сроку дисквалификации, который является меньшим из 30 месяцев или стоимости переданных активов, деленной на среднюю частную ставку заработной платы (APPR) на момент подачи заявления. Текущая годовая процентная ставка составляет 10 298 долларов США (с 1 января 2020 г.).

Пример:

Г-н D переводит 15000 долларов своему сыну в июне 2021 года и подает заявку на участие в программе Medi-Cal в июле 2020 года. Поскольку г-н D находится в доме престарелых, начнется период перевода.Перечисленная сумма (15000 долларов США) делится на годовой доход от 2021 года (10 298 долларов США), и г-н Д. подвергнется дисквалификации в течение 1,5 месяцев. Поскольку в Калифорнии не учитываются неполные месяцы, он не будет иметь права в течение одного месяца, начиная с месяца перевода (июнь 2021 г.). Таким образом, г-н D не будет иметь право на участие в июне 2021 года, но он будет иметь право на участие с 1 июля 2021 года.

Пример:

Если г-н Д. переводит 9900 долларов своему сыну и 10900 долларов своей дочери в июне 2020 года, каждый перевод рассчитывается отдельно.Каждая переведенная сумма (10 900 долларов США) делится на годовую процентную ставку в размере 10 298 долларов США, и г-н D не будет иметь права на участие только в июне 2021 года.

В начало

I. Законы о семейном обнищании

Закон штата Калифорния позволяет супругу по месту жительства сохранять определенное количество подсчитываемых ресурсов, доступных паре на момент подачи заявления. Это называется социальным пособием супругов (CSRA), и оно увеличивается каждый год в соответствии с индексом потребительских цен.Текущая (2021 г.) CSRA составляет 130 380 долларов. [https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/20-27.pdf]

Отдельное имущество будет учитываться в общих ресурсах и ограничиваться лимитом в 130 380 долларов. Однако на момент подачи заявки на участие в программе Medi-Cal в совокупных исчисляемых ресурсах супругов учитываются только ресурсы, не освобожденные от налогов. Таким образом, IRA на имя супруга сообщества, предметы домашнего обихода, личные вещи, автомобиль, дом, драгоценности и т. Д. Полностью исключаются, независимо от стоимости, и домашний супруг может сохранить их, а также CSRA в размере 130 380 долларов. .

Ресурсы, полученные после того, как супруг (а) будет помещен в лечебное учреждение и до того, как он / она перейдет на Medi-Cal, не защищены и будут учитываться при подаче заявления. Однако, как только супруг получает право на участие в программе Medi-Cal, любые ресурсы, полученные после получения права на участие в программе супругом по месту жительства, защищены и не повлияют на право супруга, находящегося в учреждении. Например, если супруга по месту жительства унаследовала 100 000 долларов после того, как супруга из дома престарелых стала участником программы Medi-Cal, она могла бы сохранить это, не влияя на право другого супруга.Ресурсы, имевшиеся до помещения супруга в лечебное учреждение, могут быть переданы при определенных условиях.

Сокращение расходов: Супруг может потратить ресурсы на что угодно, независимо от того, идет ли это ему или ей на пользу. Ипотечные векселя на собственность, хранящуюся на имена обоих супругов, могут быть полностью оплачены институционализированным супругом без срока дисквалификации для передачи активов по цене ниже справедливой рыночной.

Доход: Закон штата Калифорния позволяет супругу по месту жительства сохранять максимальное ежемесячное пособие на содержание (MMMNA).Текущая (2020 г.) MMMNA составляет 3260 долларов. [https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/20-27.pdf] Эта сумма ежегодно корректируется с учетом увеличения стоимости жизни.

В соответствии с «правилом учета имени» супруг (а) по общине может удерживать любой доход, полученный только на свое имя, даже если он превышает MMMNA. Например, если ежемесячный доход супруга по месту жительства (только на его или ее имя) составляет 5000 долларов, супруга по месту жительства может оставить себе все это.

Если ежемесячный доход супруга по месту жительства меньше, чем MMMNA в размере 3260 долларов, он / она может получать ассигнования из дохода институционализированного супруга до тех пор, пока он / она не достигнет 3260 долларов MMMNA; подать заявку на беспристрастное слушание, чтобы увеличить CSRA для получения дополнительного дохода; и / или получить постановление суда о получении дополнительных источников дохода.При нынешних мизерных процентных ставках супругу по месту жительства относительно легко сохранить активы, превышающие CSRA, если его / ее доход невысок.

В начало

J. Семейное положение

Федеральные законы и законы штата позволяют вычитать семейное пособие из дохода супруга, находящегося в учреждении, для поддержки находящегося на иждивении «члена семьи», когда дома проживает супруг по месту жительства. Члены семьи включают только родных или усыновленных несовершеннолетних или детей-иждивенцев, или родителей-иждивенцев, или братьев и сестер институционального супруга или супруга по месту жительства, которые проживают с супругом по месту жительства.Для того, чтобы дети могли получить максимальное количество членов семьи, должен быть супруг по месту жительства. Бабушки и дедушки, которые имеют законную опеку над внуками, серьезно пострадали от этого обременительного правила, и приемные дети не считаются «детьми» или даже «членами семьи» для целей долгосрочного ухода по программе Medi-Cal.

Базовая сумма выплаты членам семьи, которая используется для определения того, какой доход получатель долгосрочного ухода может выделить членам семьи, ежегодно увеличивается.Текущая сумма, 2155 долларов США, действует с 1 июля 2020 года по 30 июня 2021 года. Конечно, распределение возможно только в том случае, если у институционального супруга имеется достаточный доход, оставшийся после распределения в пользу супруга по месту жительства.

Семейное пособие рассчитывается отдельно для каждого члена семьи. Любой доход вычитается из максимального распределения, а остаток делится на 3, чтобы получить общее максимальное распределение. Если ребенок или дети не получают дохода, максимальная сумма семейного пособия составит 704 доллара.67 на каждого ребенка.

(источник: ACWDL 20-13; форма MC 176 W, раздел IX)

K. Этические соображения

Требования к уменьшению собственности обычно легко обрабатывать и задокументировать, и у многих адвокатов может возникнуть соблазн посоветовать клиентам уменьшить лишнюю собственность при покупке освобожденных активов до входа в дом престарелых.Однако может быть сложно найти место для престарелых для человека, который потратил все свои ресурсы или у кого мало ресурсов.

Несмотря на то, что требования «продолжительности пребывания», то есть требование частной оплаты в течение определенного периода времени, являются незаконными, дома престарелых могут проверять и действительно проверяют финансы потенциальных пациентов до поступления в больницу. В большинстве случаев они не желают принимать жителей, имеющих право на участие в программе Medi-Cal, при поступлении. Чем дольше человек может платить частным образом, тем больше у него вариантов размещения в доме престарелых.

Кроме того, частный платный пациент может получить более высокий уровень обслуживания, например, отдельную палату, хотя родственникам жителей дома престарелых теперь разрешается доплачивать по ставке Medi-Cal для оплаты не покрываемых страховкой услуг, таких как отдельная палата. , телевидение или телефонные услуги. Эти факторы следует учитывать при советах клиентам, как сократить лишние ресурсы. После того, как пациент был помещен в учреждение, сертифицированное Medi-Cal, его / ее нельзя перевести или выселить просто из-за перехода с частной оплаты на статус оплаты Medi-Cal.Таким образом, если человек не может платить частным образом в течение неопределенного периода времени, ему / ей следует посоветовать поискать сертифицированный Medi-Cal дом престарелых.

L. Medi-Cal Recovery

Medi-Cal, бенефициары и их супруги должны всегда знать правила восстановления Medi-Cal и планировать заранее, если они хотят избежать восстановления своего дома или другого имущества. Подробную информацию о программе Medi-Cal Recovery см. В буклете CANHR для потребителей по Medi-Cal Recovery.

Для получения более подробной информации о программе Long Term Care Medi-Cal закажите копию документа CANHR «Если вы считаете, что вам нужен дом престарелых: руководство для потребителей по финансовым соображениям и критериям участия в программе Medi-Cal».»

В начало

Последнее изменение страницы: 15 сентября 2021 г.

Как работает план владения акциями сотрудников (ESOP)

Владение сотрудником может быть реализовано различными способами. Сотрудники могут покупать акции напрямую, получать их в качестве бонуса, могут получать опционы на акции или приобретать акции через план распределения прибыли.Некоторые сотрудники становятся собственниками через рабочие кооперативы, в которых все имеют равный голос. Но, безусловно, наиболее распространенной формой собственности сотрудников в США является ESOP, или план владения акциями сотрудников. Практически неизвестные до 1974 г., ESOP теперь широко распространены; По последним данным, существует 6 460 планов, охватывающих 14,2 миллиона человек.

Компании могут использовать ESOP для различных целей. Вопреки впечатлению, которое складывается из сообщений в СМИ, ESOP почти никогда не используются для спасения проблемных компаний — только несколько таких планов создается каждый год.Вместо этого ESOP чаще всего используются для обеспечения рынка акций уходящих владельцев успешных закрытых компаний, для мотивации и вознаграждения сотрудников или для использования стимулов для заимствования денег для приобретения новых активов в долларах до налогообложения. Практически в каждом случае ESOP — это вклад в дело сотрудника, а не его покупка.

Правила ESOP

ESOP — это своего рода план вознаграждений сотрудников, в некотором роде похожий на план распределения прибыли. В рамках ESOP компания создает трастовый фонд, в который она вносит новые акции собственных акций или наличные деньги для покупки существующих акций.В качестве альтернативы ESOP может занимать деньги для покупки новых или существующих акций, при этом компания вносит денежные взносы в план, чтобы позволить ей погасить ссуду. Независимо от того, как план приобретает акции, взносы компании в траст в определенных пределах не облагаются налогом. Налоговый законопроект за 2017 год ограничивает чистые процентные вычеты для предприятий до 30% от EBITDA (прибыль до вычета процентов, налогов, износа и амортизации) на четыре года, после чего предел снижается до 30% от EBIT (не EBITDA).Другими словами, начиная с 2022 года, предприятия будут вычитать износ и амортизацию из своей прибыли до расчета своих максимальных вычитаемых процентных платежей.

Новые ESOP с кредитным плечом, когда компания заимствует сумму, большую по сравнению с ее EBITDA, могут обнаружить, что их вычитаемые расходы будут ниже, и, следовательно, их налогооблагаемая прибыль может быть выше в соответствии с этим изменением. Это изменение не повлияет на корпорации S, на 100% принадлежащие ESOP, поскольку они не платят налоги.

Доли в доверительном управлении распределяются по счетам отдельных сотрудников.Хотя есть некоторые исключения, обычно в плане участвуют все штатные сотрудники старше 21 года. Распределение производится либо на основе относительной заработной платы, либо по более равной формуле. По мере того, как сотрудники накапливают стаж работы в компании, они получают все больше прав на акции в своем аккаунте — процесс, известный как переход прав. На сотрудников должно быть наложено 100% прав в течение трех-шести лет, в зависимости от того, будет ли переход прав на все сразу (переходный переход) или постепенный.

Когда сотрудники уходят из компании, они получают свои акции, которые компания должна выкупить у них по справедливой рыночной стоимости (если только для акций нет открытого рынка).Частные компании должны ежегодно проводить внешнюю оценку для определения цены своих акций. В частных компаниях сотрудники должны иметь возможность голосовать своими распределенными акциями по основным вопросам, таким как закрытие или переезд, но компания может выбрать, передавать ли право голоса (например, для совета директоров) по другим вопросам. В публичных компаниях сотрудники должны иметь возможность голосовать по всем вопросам.

Использование для ESOP

1. Чтобы купить акции уходящего собственника: Владельцы частных компаний могут использовать ESOP для создания готового рынка для своих акций.При таком подходе компания может делать не подлежащие налогообложению денежные взносы в ESOP, чтобы выкупить акции владельца, или может попросить ESOP занять деньги для покупки акций (см. Ниже).
2. Чтобы занять деньги с более низкими затратами после уплаты налогов: ESOP уникальны среди льготных планов своей способностью занимать деньги. ESOP заимствует денежные средства, которые он использует для покупки акций компании или акций существующих владельцев. Затем компания вносит вычитаемые из налогооблагаемой базы взносы в ESOP для погашения ссуды, что означает вычет как основной суммы долга, так и процентов.
3. Чтобы создать дополнительное вознаграждение для сотрудников: Компания может просто выпустить новые или собственные акции для ESOP, вычитая их стоимость (до 25% от покрываемой заработной платы) из налогооблагаемого дохода. Или компания может внести денежные средства, покупая акции у существующих государственных или частных владельцев. В публичных компаниях, на которые приходится около 5% планов и около 40% участников плана, ESOP часто используются в сочетании с планами сбережений сотрудников. Вместо того, чтобы сопоставить сбережения сотрудников с наличными деньгами, компания сопоставит их с запасами из ESOP, часто на более высоком уровне сопоставления.

Основные налоговые льготы

ESOP имеют ряд существенных налоговых льгот, наиболее важными из которых являются:

1. Вклады в акции не облагаются налогом: Это означает, что компании могут получить преимущество в текущем денежном потоке, выпуская новые акции или казначейские акции для ESOP, хотя это означает, что существующие владельцы будут разводнены.
2. Взносы наличными не подлежат вычету: Компания может вносить денежные средства на дискреционной основе из года в год и получать за это налоговый вычет независимо от того, используется ли взнос для покупки акций у текущих владельцев или для создания денежного резерва в ESOP для будущего использования.
3. Взносы, использованные для погашения ссуды, которую ESOP берет для покупки акций компании, не облагаются налогом: ESOP может занимать деньги для покупки существующих акций, новых акций или казначейских акций. Независимо от использования, взносы вычитаются, то есть финансирование ESOP осуществляется в долларах до налогообложения.
4. Продавцы в корпорации C могут получить отсрочку налогообложения: В корпорациях C, когда ESOP будет владеть 30% всех акций компании, продавец может реинвестировать выручку от продажи в другие ценные бумаги и отложить уплату налога на прирост.
5. В S-корпорациях доля собственности, принадлежащая ESOP, не облагается подоходным налогом на федеральном уровне (и обычно также на уровне штата): Это означает, например, что нет подоходного налога с 30%. прибыли S-корпорации с ESOP, владеющим 30% акций, и отсутствием налога на прибыль с прибыли S-корпорации, полностью принадлежащей ее ESOP. Обратите внимание, однако, что ESOP по-прежнему должен получать пропорциональную долю всех распределений, которые компания делает владельцам.
6. Дивиденды не облагаются налогом: Разумные дивиденды, использованные для погашения ссуды ESOP, переданные сотрудникам или реинвестированные сотрудниками в акции компании, не подлежат налогообложению.
7. Сотрудники не платят налога на взносы в ESOP, а только на распределение своих счетов, а затем по потенциально выгодным ставкам: Сотрудники могут пролонгировать свои распределения в IRA или другом пенсионном плане или платить текущий налог на распределение, при этом любая прибыль, накопленная с течением времени, облагается налогом как прирост капитала.Однако часть распределения подоходного налога облагается штрафом в размере 10%, если они производятся до достижения нормального пенсионного возраста.

Обратите внимание, что все лимиты взносов имеют определенные ограничения, хотя они редко создают проблемы для компаний.

Предупреждения

Какими бы привлекательными ни были эти налоговые льготы, у них есть ограничения и недостатки. Закон не позволяет использовать ESOP в партнерствах и большинстве профессиональных корпораций. ESOP могут использоваться в S-корпорациях, но они не подпадают под действие описанной выше процедуры пролонгации и имеют более низкие лимиты взносов.Частные компании должны выкупать акции увольняющихся сотрудников, и это может стать серьезными расходами. Стоимость создания ESOP также значительна — возможно, 40 000 долларов для самых простых планов в небольших компаниях и далее. Каждый раз, когда выпускаются новые акции, акции существующих владельцев размываются. Это разбавление необходимо сопоставить с налоговыми и мотивационными преимуществами, которые может обеспечить ESOP. Наконец, ESOP улучшат корпоративную деятельность только в сочетании с возможностями для сотрудников участвовать в принятии решений, влияющих на их работу.

В этой статье рассказывается о программах ESOP в США, которые соблюдают определенные законы США о налогах и пенсионных планах. План льгот в другой стране, называемый ESOP, может сильно отличаться. Например, «ESOP» в Индии — это план опционов на акции, который не имеет ничего общего с ESOP в США.

Для полной ориентации того, как работают ESOP, см. Общие сведения о ESOP.

Для инфографики, которая наглядно объясняет ESOP, см. Как ESOP работает на ESOPinfo.орг.

Этика и реальность нормирования в медицине

Chest. 2011 Dec; 140 (6): 1625–1632.

От отдела гериатрической медицины и Центра старения и здоровья (д-р Шойнеманн), Больницы Университета Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина; Программа по этике и принятию решений при критических заболеваниях (д-р Уайт), Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания; и Центр биоэтики и медицинского права (д-р Уайт), Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания.

Поступила в редакцию 10 марта 2011 г .; Принято 20 апреля 2011 г.

Abstract

Нормирование — это распределение ограниченных ресурсов, которое в сфере здравоохранения обязательно влечет за собой отказ от потенциально полезного лечения некоторых людей.Рационирование неизбежно, потому что потребности безграничны, а ресурсы — нет. То, как происходит нормирование, важно, потому что оно влияет не только на жизнь отдельных людей, но и выражает наиболее важные ценности общества. В статье обсуждаются следующие темы: (1) неизбежность нормирования социальных благ, включая медицинское обслуживание; (2) виды нормирования; (3) этические принципы и процедуры справедливого распределения; и (4) приведет ли нормирование помощи в ОИТ для тех, кто приближается к концу жизни, к значительной экономии затрат.

Реформа здравоохранения оставалась противоречивой социально-политической проблемой на протяжении последних двух десятилетий. Часть разногласий на политическом уровне возникает из-за вопроса о том, будет ли реформа здравоохранения включать нормирование медицинского обслуживания. Эта тема вызывает опасения по поводу несправедливого обращения с людьми, ¹ , которые подогреваются утверждениями о том, что нормирование обесценивает человеческую жизнь. ²

Врачи боролись со спорами вокруг нормирования. ^{3 , 4} Некоторые отрицают, что нормирование имеет место, и утверждают, что их профессиональные обязанности требуют от них не участвовать в нормировании. ^{5 — 7} Другие признают нормирование ^{8 , 9} и считают справедливое распределение медицинской помощи частью этических обязанностей врачей. ¹⁰ Интенсивисты разделяют эту двойственность. Согласно недавнему опросу, только 60% подтвердили, что они «предоставляют каждому пациенту все полезные виды лечения безотносительно к затратам».” ¹¹

Чтобы быть вдумчивыми участниками социальных дебатов о нормировании в медицине, врачи должны быть хорошо информированы. Целью данной статьи является рассмотрение следующих тем: (1) неизбежность нормирования социальных товаров, включая медицинское обслуживание; (2) виды нормирования; (3) этические принципы и процедуры справедливого распределения; и (4) приведет ли нормирование помощи в ОИТ для тех, кто приближается к концу жизни, к значительной экономии затрат.

Что такое нормирование?

Несмотря на то, что нормирование было определено разными группами по-разному, большинство определений сосредоточено вокруг одной центральной идеи: отказ в потенциально полезном лечении для пациента на основании его редкости. ¹² Акцент на потенциально полезные методы лечения уместен, потому что практически никакое лечение в медицине не дает определенной выгоды для отдельного пациента и поскольку центральным вопросом разногласий является вопрос о том, является ли потенциальная польза достаточно большой или достаточно вероятной, чтобы ее можно было оправдать. Расходы. В этом документе мы используем термины «нормирование» и «распределение ресурсов» как синонимы, хотя мы признаем, что эмоциональная значимость этих двух терминов явно различается.

Также важно отметить, что не все усилия по контролю за расходами на здравоохранение связаны с нормированием. Например, выбор менее дорогостоящего лечения по сравнению с более дорогим не влечет за собой нормирование, если оба одинаково эффективны, поскольку выбор менее дорогостоящего из двух не приводит к отказу пациента в потенциально полезном лечении. ¹² Кроме того, стратегии, направленные на сокращение административных расходов и потерь в здравоохранении (например, сокращение дублирования тестирования и административной неэффективности), обычно не нормируются, поскольку они не влекут за собой отказ пациентам в потенциально полезной помощи.

Рационирование неизбежно

Во многих промышленно развитых странах социальные блага, включая здравоохранение, образование, оборону, инфраструктуру, охрану окружающей среды и общественное здравоохранение, финансируются из общего фонда. Хотя потребность в таких социальных благах безгранична, ресурсы, доступные для их производства, ограничены. ^{6 , 13 — 15} Неизбежно придется сделать трудный выбор, чтобы распределить ограниченные ресурсы таким образом, чтобы достичь разумного баланса по ряду важных социальных благ.Попытки удовлетворить все потребности в области здравоохранения, вероятно, сократят нашу способность обеспечивать основные элементы других социальных благ, таких как общественная безопасность, образование и оборона. Следовательно, для общего благополучия общества необходимо определенное нормирование медицинской помощи.

Решения о рационе являются неотъемлемой частью повседневной практики отделений интенсивной терапии. ^{5 , 12 , 16} Например, обычно переводят пациента из отделения интенсивной терапии, когда он все еще может получить некоторую небольшую пользу от постоянного наблюдения; такие переводы позволяют удовлетворить потребности более тяжелых пациентов, которым приходится иметь ограниченное количество коек в отделениях интенсивной терапии.Врачи в отделениях интенсивной терапии также обычно ограничивают свое время. ¹² Они должны решить, каких пациентов посетить в первую очередь и сколько времени провести с каждым из них. Врачи также должны уравновешивать потребности пациентов с их непрофессиональными обязанностями, такими как ответственность перед своими семьями. Несомненно, что врачи не могут обеспечить всех потенциальных преимуществ каждому тяжелобольному пациенту. Таким образом, на практике в отделениях интенсивной терапии пациентам обычно отказывают в некоторой потенциальной пользе — пусть даже небольшой — из-за неявных решений о нормировании, принимаемых врачами у постели больного.

Приемлемость нормирования зависит от контекста

Необходимость определенного нормирования в медицине не означает, что такое нормирование является этически оправданным, и оправданное решение о нормировании в одной системе здравоохранения может не быть таким же оправданным в другой. Одним из примеров являются правила во многих системах здравоохранения, требующие, чтобы менее дорогие и менее полезные лекарства были предпочтительнее более дорогих и более полезных лекарств. Этот тип нормирования относительно легко оправдать в системах единого плательщика (например, в планах здравоохранения, спонсируемых государством в Канаде и многих европейских странах), в которых сбережения реинвестируются в программы по улучшению здоровья населения.Такие решения о нормировании труднее оправдать в коммерческой системе здравоохранения с расточительными административными механизмами и в которой большая часть прибыли передается сотрудникам и акционерам, а не инвестируется в повышение качества ухода за пациентами.

Уровни и прозрачность нормирования

Нормирование может осуществляться на нескольких уровнях. Наиболее четкое концептуальное различие существует между решениями «макрораспределение» и «микроперемещение». ^{17 , 18} Макрораспределение происходит на уровне общества и включает решения о том, как распределять средства по ряду общественных благ.Например, решения о макрораспределении определяют, как государственные средства конкретного общества распределяются по социальным благам, таким как оборона, образование, инфраструктура, общественное здравоохранение и здравоохранение. Решения о микроперемещении включают решения у постели больного о том, получит или не получит отдельный пациент скудные медицинские ресурсы. Несмотря на то, что решения о макрораспределении и решения о микрораспределении концептуально различны, они взаимосвязаны. Например, ограничительные решения о макрораспределении финансирования здравоохранения создадут больше ситуаций, в которых отдельным пациентам будет отказано в потенциально полезном лечении.

Возможно, самые простые примеры нормирования в медицине имеют место, когда существует абсолютная нехватка медицинских ресурсов, таких как органы для трансплантации. Объединенная сеть по совместному использованию органов (UNOS) разработала политику нормирования в соответствии с взвешенными критериями для конкретных органов, такими как время в списке ожидания, тяжесть заболевания, соответствие антигена лейкоцитов человека, прогностическая информация и другие соображения. ^{19 — 22} Эти политики являются примерами нормирования на микроуровне.UNOS прямо признает, что многие умрут, не получив органа, из-за необходимости нормирования. Вероятно, увеличение финансирования инициатив по поощрению донорства органов на макроуровне снизит смертность пациентов в списках ожидания трансплантации, но, вероятно, будет достигнуто за счет финансирования других важных социальных программ. Дефицит социальных благ неизбежен, и одним из следствий этого является необходимость нормирования.

Рационирование также происходит из-за общей нехватки финансовых средств, а не из-за абсолютной нехватки определенного медицинского ресурса.Например, в начале 1990-х годов Орегону пришлось справляться с ростом медицинских расходов для получателей Medicaid в условиях бюджетного дефицита. Получившийся в результате План медицинского обслуживания штата Орегон одновременно установил твердый годовой бюджет на здравоохранение и расширил критерии права на участие в программе Medicaid, включив в него всех, кто живет ниже федерального уровня бедности. ^{23 , 24} Первоначальное решение о макрораспределении уравновешивало государственные расходы на здравоохранение с конкурирующими социальными благами, такими как образование, инфраструктура и тюрьмы. ²⁴ Второе макрораспределение заключалось в предоставлении более широкого спектра медицинских услуг менее чем половине бедняков штата для обеспечения базового уровня медицинского обслуживания всем жителям Орегона, живущим в бедности. ^{23 , 25 , 26} Орегон покрывал услуги в соответствии с опубликованным приоритетным списком до тех пор, пока прогнозируемые расходы не исчерпали бюджет; Остальные услуги не финансировались государством. ^{23 — 26} Это повлекло за собой отказ в лечении некоторых пациентов (микроперемещение).

И стратегия UNOS по распределению органов, и План здравоохранения штата Орегон являются примерами четкого нормирования; эти решения о нормировании исходят из установленных принципов и правил. Напротив, неявное нормирование происходит без официально установленных правил или принципов. 46 миллионов незастрахованных в Соединенных Штатах являются примером неявного нормирования на макроуровне. ^{27 , 28} Решения реаниматологов о том, сколько времени проводить с каждым пациентом, также являются примерами неявного нормирования, поскольку они, как правило, не основываются на публично раскрытых причинах.В целом, неявное нормирование вызывает больше опасений по поводу справедливости, чем явное нормирование, потому что основа решений не раскрывается и потому что невысказанные и незаконные предубеждения могут оказывать ненадлежащее влияние на решения.

Эмпирические данные о нормировании в отделениях интенсивной терапии

Эмпирические данные из нескольких стран документально подтверждают нормирование медицинских услуг в отделениях интенсивной терапии. В более чем 10 000 решений о распределении койко-мест в ОИТ в Северной Америке, Европе, Израиле и Гонконге по меньшей мере 15% пациентов было отказано в госпитализации в ОИТ, из которых примерно 15% были связаны с отсутствием коек. ^{9 , 29 , 30} Кроме того, в периоды нехватки коек в отделениях интенсивной терапии пациенты, госпитализированные в отделениях интенсивной терапии, были более больными как при поступлении, так и при выписке из отделения интенсивной терапии, средняя продолжительность пребывания была короче, и меньшее количество пациентов было госпитализировано для наблюдения, что предполагает, что некоторым пациентам отказывают в потенциально полезном лечении во время нехватки коек в отделениях интенсивной терапии. ⁹ Некоторые центры пытались сократить использование интенсивной терапии, сделав механическую вентиляцию доступной в палатах.Это также является нормированием, поскольку лечение в отделениях интенсивной терапии связано с более низкими показателями нежелательных явлений и смертности по сравнению с обеспечением ИВЛ вне отделений интенсивной терапии. ^{31 , 32}

Опрос американских реаниматологов показывает, что многие считают, что они не нормируют. ¹¹ Эти результаты могут отражать непонимание того, что такое нормирование, или могут отражать символическое представление о том, что должны делать врачи. В любом случае отсутствие понимания неизбежности нормирования в отделениях интенсивной терапии проблематично, потому что это говорит о том, что многие специалисты по интенсивной терапии не в состоянии быть информированными участниками социального разговора о том, как лучше всего принимать трудные решения в отношении конкурирующих социальных благ.

Какие принципы могут служить ориентиром при нормировании?

Существенным препятствием для перехода от неявного к явному подходу к нормированию здравоохранения является неспособность указать, какой принцип (принципы) должен определять распределение. Многие принципы могут лечь в основу решений по нормированию в сфере здравоохранения, каждый из которых представляет собой различную интерпретацию справедливого распределения. Например, в качестве действительных материальных принципов распределительной справедливости были предложены следующие принципы: (1) равная доля для каждого человека, (2) для каждого в соответствии с потребностями, (3) для каждого в соответствии с усилиями, (4) для каждого в соответствии с к условиям свободного рынка, (5) каждому, чтобы максимизировать общую полезность. ²² Более полное описание принципов — и того, как они могут быть объединены в многопринципные стратегии распределения — можно найти в другом месте. ^{22 , 33 , 34}

Фундаментальные дебаты о справедливости распределения состоят в том, как управлять конфликтующими импульсами, чтобы максимизировать эффективность (принятие решений таким образом, чтобы производить наибольшее благо с наименьшими затратами), справедливость (обращение с в равной степени) и приоритетные концепции справедливости (отдавая предпочтение худшим).Поэтому мы кратко обсудим три подхода к распределению ограниченных ресурсов, основанные на этих радикально различных философских представлениях о справедливости: утилитаризм, эгалитаризм и приоритетность. Мы также вводим «правило спасения».

Каждому для максимизации общих лет жизни с поправкой на качество: утилитаризм

В целом утилитаризм стремится максимизировать общие выгоды на уровне общества. Существует множество подходов к количественной оценке преимуществ, связанных со здоровьем.Многие экономисты в области здравоохранения выступают за использование количества лет жизни с поправкой на качество (QALY) в качестве наилучшего показателя. ³⁵ Нормирование по QALY включает в себя два этапа: выбор показателей результатов, которые корректируют продолжительность жизни с учетом качества, а затем распределение для максимизации QALY. Использование QALY позволяет сравнивать эффективность по заболеваниям и услугам, которые в противном случае было бы трудно сравнивать. ³⁵ Например, лечение опасной для жизни наркотической интоксикации в ОИТ стоит примерно 620 долларов за QALY, лечение острой почечной недостаточности в ОИТ стоит примерно 30 625 долларов за QALY, а лечение дротрекогином α пациентов с синдромом системной воспалительной реакции и APACHE (Acute Physiology и оценка хронического здоровья) II оценивает <25 затрат> 400 000 долларов за QALY. ^{36 — 38}

Нормирование путем максимизации QALY имеет ограничения. Во-первых, остаются важные вопросы, на которые нет ответов, относительно лучших методов количественной оценки качества жизни. ^{23 , 33} Например, человек, который со временем приспособился к использованию инвалидной коляски, может оценивать качество своей жизни так же, как амбулатор, тогда как человек, недавно прикованный к инвалидной коляске, может оценить качество своей жизни. ниже. Эти различия приведут к существенно разным затратам на расчеты QALY в зависимости от момента времени, в который были получены оценки качества жизни.

Кроме того, простые стратегии максимизации QALY не учитывают, как распределяются выгоды. Например, сохранение 95 QALY, распределенных между двумя людьми в популяции из 10 человек с этим заболеванием, не обязательно превосходит экономию 94 QALY, которые равномерно распределены между всеми 10 пациентами (9,4 QALY на пациента), ^{33 , 39} из-за эгалитарных опасений по поводу равного распределения льгот среди пациентов, находящихся в аналогичном положении. Дисконтирование более низкого качества жизни также может систематически ставить в невыгодное положение людей с хроническими заболеваниями по сравнению с людьми с хорошим здоровьем; такая практика противоречит общепринятой моральной интуиции о том, что важно помочь самым худшим или, по крайней мере, не позволить их слабому здоровью стать самоисполняющимся пророчеством.

Несмотря на эти ограничения, Национальный институт здравоохранения и передового опыта в Великобритании использует QALY для принятия решений о покрытии. ⁴⁰ Например, медикаментозное лечение стоимостью> 20 000–30 000 фунтов стерлингов за QALY не считается рентабельным и часто не утверждается для финансирования. В Соединенных Штатах из-за недоверия общественности к политике, включающей соображения затрат, использование QALY и анализ экономической эффективности превратилось в политическое болото. ^{35 , 41}

Каждому равные возможности: эгалитаризм

Эгалитаризм подчеркивает равный моральный статус людей, пытаясь предоставить равные возможности для получения основных благ в жизни. ²² Простым примером эгалитарного подхода к нормированию является лотерея для определения приоритета при получении ограниченного ресурса. ^{18 , 33} Многие граждане обладают сильной моральной интуицией в отношении стратегий эгалитарного распределения, даже когда они осуществляются за счет максимизации полезности. ⁴² Например, если было недостаточно коек в отделении интенсивной терапии для количества нуждающихся пациентов, эгалитарист мог бы поддержать лотерею, чтобы случайным образом выбрать, какие пациенты будут приняты.Лотереи требуют небольшого количества знаний о получателях, могут происходить быстро и противодействовать коррупции. ³³ С другой стороны, лотереи — и эгалитарные принципы справедливости в целом — нечувствительны к факторам, которые также интуитивно важны для многих, таким как потребности пациентов и вероятность получения пользы от лечения. ³³

Стратегии распределения ограниченных ресурсов в порядке очереди кажутся эгалитарными, но часто таковыми не являются. ^{18 , 33} Существующие руководства поддерживают распределение коек в отделениях интенсивной терапии таким образом, ^{43 , 44} и до 2005 года время ожидания было основным критерием для выделения легких для трансплантации. ¹⁹ Однако время ожидания трансплантации органов не является «случайным» по двум причинам. Во-первых, это благоприятствует тем, у кого есть болезни, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы ждать дольше всех. ¹⁹ Во-вторых, те, кто обладает властью, знаниями и связями, часто имеют социальные ресурсы, чтобы быстрее занять место в очереди, по сравнению с теми, кто не имеет доступа к медицинскому обслуживанию. ^{18 , 33}

Каждому — в пользу худшего: приоритетность

В целом, приоритетность пытается помочь тем, кто находится в худшем положении, отдавая им приоритет в ситуациях, в которых все не могут получить конкретное ресурс. ³³ Например, априориант может отдавать предпочтение медицинским ресурсам молодым по сравнению со старыми, потому что у молодых было меньше всего шансов прожить жизненные этапы. ^{33 , 34} Этот «принцип жизненного цикла» — который является одним из примеров стратегии приоритетного распределения — пропагандируется как способ выделения дефицитных органов для трансплантации и искусственной вентиляции легких во время пандемии гриппа. ^{34 , 45} Обоснование этого принципа не основывается на соображениях собственной ценности или социальной полезности. Скорее, цель состоит в том, чтобы дать всем людям равные возможности жить нормальной продолжительностью жизни.При использовании только для принятия решений о распределении ресурсов принцип жизненного цикла игнорирует прогностические различия между людьми. Этот тип возражения указывает на возможность того, что стратегии распределения с несколькими принципами могут лучше учесть сложные моральные соображения, влияющие на принятие таких решений, по сравнению со стратегиями распределения с одним принципом. ³⁴

Правило спасения

Правило спасения описывает мощный психологический импульс попытаться спасти тех, кто сталкивается со смертью, независимо от того, насколько дорого или насколько малы шансы на спасение.Философ Альберт Йонсен придумал этот термин и описывает его как «моральный ответ на неминуемость смерти, [которая] требует, чтобы мы спасли обреченных». ⁴⁶ Во многих отношениях импульс, лежащий в основе правила спасения, представляет собой замечательную человеческую реакцию на страдания. Однако это также может привести к решениям, которые затрудняют установление приоритетов, предназначенных для достижения максимальных результатов на уровне населения. Когда штат Орегон отказался освещать потенциально спасающую жизнь трансплантацию костного мозга 7-летнему Коби Ховарду, это вызвало огромное общественное возмущение и негативное освещение в СМИ, которое, вероятно, возникло как следствие неудовлетворения психологического импульса к спасению опознаваемых лиц, которым грозит смерть. ⁴⁷ Эмоциональные затраты на нормирование помощи в отделении интенсивной терапии, вероятно, будут столь же высокими, потому что это приведет к потере идентифицируемых жизней.

Конфликты между эффективностью, справедливостью и правилом спасения

Не следует недооценивать глубокие моральные противоречия между эффективностью, справедливостью и реакцией на тех, кому грозит смерть. В опросах врачей, граждан и экономистов о том, как уравновесить такие компромиссы, люди обычно отдают предпочтение лечению, которое может быть доступно каждому, но эта точка зрения сдерживается импульсами к максимальной полезности ^{34 , 45 , 46} и для спасения нуждающихся. ^{42 , 48 — 52} Поиск приемлемого баланса между этими конкурирующими этическими целями остается серьезной проблемой для разработки четкой политики нормирования.

Справедливые процессы нормирования

В морально плюралистических обществах разумные люди могут быть не в состоянии договориться о том, какими принципами следует руководствоваться при нормировании. Когда возникают такие конфликты, связанные с высокими ставками, использование справедливых процессов для принятия решений приобретает особое этическое значение. ^{14 , 53} Дэниэлс и Сабин ¹⁴ и Дэниелс ⁵³ предложили четыре характеристики справедливых процессов, связанных с распределением: надзор со стороны законного учреждения, прозрачное принятие решений, обоснование в соответствии с информацией и принципы, которые все могут принять как важные, а также процедуры обжалования и пересмотра индивидуальных решений. ^{14 , 53} Пятый аспект процессуальной справедливости — это значимое участие общественности. ⁵⁴ Этот шаг важен для выявления непредвиденных потребностей и ценностей, а также для получения общественной поддержки. ^{54 , 55}

Подход, использованный для разработки списков приоритетов Oregon Health Plan, содержал много элементов процедурной справедливости: процесс находился в ведении правительства штата, которое является законным органом для такой политики; было широкое участие общественности; установление приоритетов было четким и учитывало мнение экспертов; созданы механизмы для обзора и уточнения списка приоритетов. ⁵⁶

Недавняя работа Баума и его коллег ⁵⁴ и Дэниса и коллег ⁵⁵ продемонстрировала осуществимость участия общественности в установлении приоритетов в здравоохранении. Например, фокус-группы с гражданами об установлении приоритетов во время серьезной вспышки гриппа выявили сильное чувство поддержки вмешательств, направленных на благополучие сообщества в целом. Граждане также подняли другие этические, экономические, религиозные и социальные проблемы, которые политики должны учитывать, чтобы разработать справедливую политику, которая обеспечит соблюдение. ⁵⁵ Другое исследование было сосредоточено на привлечении участников сообщества к расстановке приоритетов для планов медицинского страхования. ⁵⁴ Подобные упражнения использовались для исследований и разработки политики в девяти штатах. Их использование улучшило понимание необходимости ограничивать льготы, чтобы ограничить расходы на здравоохранение, повысило внимание сообщества к групповым решениям и позволило группам устанавливать приоритеты, которые по крайней мере 85% участников были готовы соблюдать.

Не приведет ли справедливый процесс к трагическому выбору?

Хотя участие общественности и прозрачность кажутся необходимыми для установления этических приоритетов в медицине, критики утверждали, что эмоционально и морально трудный выбор, вызванный нормированием жизненно важных медицинских методов лечения, может оказаться устойчивым к рациональным дебатам. В своей книге Tragic Choices , Калабрези и Боббитт ¹⁸ утверждают, что общество вряд ли сможет найти надежное и приемлемое решение проблемы дефицита медицины, потому что последствия отказа от этих методов лечения отдельным пациентам невыносимы. .

Они утверждают, что люди коллективно пытаются отрицать моральную ответственность за свою роль в выборе — независимо от того, насколько этичным или необходимым — обрекают людей на смерть. Это отрицание включает создание иллюзии, что страдание возникает из-за природы, а не из-за сознательного выбора. Например, стандарты безопасности в горнодобывающей промышленности не создают максимально безопасных условий для шахтеров; это было бы слишком дорого и поставило бы под угрозу рыночную конкурентоспособность горнодобывающих компаний.Однако, когда происходит авария на шахте и идентифицируемые шахтеры оказываются в ловушке, ничто не щадит их, чтобы спасти их. Этот ответ поддерживает иллюзию о том, что аварию на шахте невозможно было предотвратить и что все было сделано для защиты поставленных на карту жизней, игнорируя при этом первоначальное решение, которое позволяло людям работать в условиях с определенным уровнем риска.

Два повторяющихся процесса характеризуют трагический выбор. Во-первых, общество итеративно переделывает решения о макро- и микрораспределении, чтобы человеческие страдания казались как можно более редкими и случайными.Во-вторых, общество выбирает якобы непротиворечивые ценности для оправдания решений о нормировании до тех пор, пока не будет выявлен внутренний конфликт с базовыми ценностями. Например, когда гемодиализ был впервые разработан как метод спасения жизни пациентов с почечной недостаточностью, спрос превысил предложение, и был сформирован комитет по диализу в Сиэтле, чтобы определить, кто будет получать диализ. ⁵⁷ Эта комиссия приняла решения, которые повлекли за собой отказ в лечении пациентам, которые в результате умерли. Разоблачение решений комитета было опубликовано в журнале LIFE , ⁵⁸ , что вызвало у общественности национальную огненную бурю.Отвращение общества к смерти идентифицируемых пациентов отчасти побудило Конгресс санкционировать всеобщий охват гемодиализом. При этом общество могло лучше переносить (до сих пор нерешенный) социальный вопрос о том, как распределять ограниченные медицинские ресурсы, потому что предлагаемое решение сводило к минимуму количество идентифицируемых потерянных жизней. В последнее десятилетие дебаты возобновились в предсказуемой форме, теперь они сосредоточены на контроле расходов при обеспечении минимально приемлемого уровня базовой медицинской помощи для всех.Пока неясно, приведет ли следующая итерация реформы здравоохранения к существенным изменениям, а не к изменениям, которые успокаивают нашу совесть, но оставляют без внимания неизбежность трагического выбора.

Сэкономит ли нормированная помощь в отделении интенсивной терапии в конце жизни деньги?

Уход в интенсивной терапии стоит дорого и не всегда бывает успешным. В Соединенных Штатах более 0,66% валового внутреннего продукта тратится на услуги интенсивной терапии, а уход за теми, кто умирает в отделениях интенсивной терапии, составляет десятки миллиардов долларов в год. ^{16 , 59 , 60} Тогда может показаться, что отделение интенсивной терапии может быть идеальным местом для нормирования. По нашему опыту, некоторые врачи полагают, что расходы на здравоохранение следует существенно снизить с помощью стратегий, позволяющих в одностороннем порядке прекращать жизнеобеспечение в отделениях интенсивной терапии, когда пациенты не полностью реагируют на пробную интенсивную терапию. Однако анализ структуры затрат ОИТ, проведенный Люси и Рубенфельдом ⁵⁹ , показывает, что истина менее очевидна.Поскольку> 80% бюджетов больниц не зависят от объема пролеченных пациентов (т. Е. Фиксированные — ипотека, техническое обслуживание, коммунальные услуги и заработная плата основного персонала), только 20% затрат можно изменить для каждого пациента (т. Е. Переменные — лекарства, диагностическое и терапевтическое оборудование или материалы для ухода за пациентами). Анализ показывает, что санкционирование одностороннего прекращения жизнеобеспечения, когда оказывается, что лечение в отделении интенсивной терапии не дает результатов, вряд ли приведет к значительному снижению затрат. Это утверждение подтверждают несколько эмпирических исследований. ^{61 , 62} Ограничение количества построенных коек интенсивной терапии — и закрытие существующих коек интенсивной терапии — предоставляет гораздо большие возможности для экономии средств, поскольку будут сокращены как постоянные, так и переменные затраты.

Тем не менее, определенно верно, что некоторая экономия средств могла бы быть результатом нормирования помощи в ОИТ для пациентов с относительно низкими шансами на пользу, особенно если бы были разработаны правила, определяющие ситуации, в которых будет оказываться паллиативная помощь, а не помощь в ОИТ.Однако подобная политика, скорее всего, вызовет социальный раскол и вызовет политическую проблему, поскольку нарушит правило спасения и приведет к смерти идентифицируемых пациентов. ⁶³ Поскольку скромная экономия может быть перевешена психологическими издержками и социальным возмущением, усилия по четкому нормированию здравоохранения, вероятно, следует начинать с менее спорных медицинских решений.

Выводы

Нормирование медицинской помощи необходимо, неизбежно и сложно с этической точки зрения.Уровни нормирования медицинской помощи и прозрачность нормирования являются важными структурными факторами при создании устойчивой и справедливой системы здравоохранения. Этическое нормирование требует осознанного выбора, основанного на разумно применяемых принципах и справедливых процедурах. То, как происходит нормирование, важно, потому что оно не только влияет на жизнь отдельных людей, но и выражает, какие ценности наиболее важны для общества. Мы живем в мире, в котором потребности безграничны, а ресурсы — нет, и медицина не застрахована от последствий этой реальности.

Благодарности

Раскрытие финансовой / нефинансовой информации: Авторы сообщили CHEST , что не существует потенциальных конфликтов интересов с любыми компаниями / организациями, чьи продукты или услуги могут быть обсуждены в этой статье.

Роль спонсоров: Спонсоры не играли никакой роли в концепции, составлении или решении представить эту рукопись для публикации.

Другие взносы: Вся работа над этой рукописью была выполнена в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилл и Университете Питтсбурга.

Сокращения

Footnotes

основной учебный план текущей серии «Медицинская этика». Чтобы просмотреть все статьи, включенные в серию «Медицинская этика», посетите http://chestjournal.chestpubs.org/cgi/collection/medethics .

— Константин А. Мантоус, доктор медицины, FCCP, редактор секции, Медицинская этика

Финансирование / поддержка: Д-р Шойнеманн получил поддержку Хартфордского центра передового опыта в области гериатрической медицины и обучения. Доктор Уайт был поддержан премией стипендиатов фонда Greenwall Foundation и премией Пола Бисона в области исследований старения Национального института старения.

Воспроизведение этой статьи запрещено без письменного разрешения Американского колледжа грудных врачей (http: // www.Chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml).

Список литературы