Чувствительные точки: США бьет в болевые точки России с разных сторон

Содержание

Болевые точки сифилидологии

В журнале «Клиническая дерматология и венерология» была опубликована статья О.В. Доля, М.Н. Марковой «О некоторых проблемах практической сифилидологии» [1]. Авторы осветили некоторые проблемы, нуждающиеся в коллективном обсуждении, и предложили коллегам выступить со своими предложениями. Занимаясь проблемой сифилиса много десятков лет, мы накопили большой опыт как организационный, так и клинический.

В период эпидемии сифилиса (1991—1998 гг.) основной задачей было снижение уровня заболеваемости. Появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллин, экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин [ПП]), которые позволили лечить больных сифилисом амбулаторно. Первые результаты лечения бензатин-бензилпенициллином были оптимистичными, поскольку в структуре преобладал первичный и вторичный сифилис со сроком давности до 6 мес. Пятилетний опыт эффективности лечения больных сифилисом, изучения фармакокинетики указанных импортных препаратов, а также отечественных — натриевой соли бензилпенициллина кристаллической (НСБП), бензилпенициллина новокаиновой соли (БНС) — показал необходимость срочного отказа от лечения дюрантными препаратами больных сифилисом беременных, пациентов с вторичным сифилисом с давностью более 6 мес, скрытым ранним сифилисом [2]. Появились случаи не только скрытого раннего врожденного сифилиса, но и манифестного, серорезистентность, серорецидивы и клинические рецидивы [3, 4].

Лечение больных ранним скрытым сифилисом бензатин-бензилпенициллином приводило к серорезистентности в 21,5—45,2% случаев. Ее последствия — прежде всего нейросифилис (НС) у 11,4—44,7% [5, 6]. К сожалению, изменение схем лечения происходило медленно, и сегодня мы столкнулись с последствиями неполноценного лечения сифилиса, проявляющегося НС и кардиоваскулярными его формами [6—8].

Авторы статьи справедливо затронули возможную проблему гипердиагностики НС, и с целью ее недопущения предлагают исследовать цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) по единому алгоритму, позволяющему считать диагноз НС установленным. С подобным алгоритмом нельзя не согласиться.

Авторы считают, что «…особое внимание следует уделять проблеме неэффективности лечения различных форм сифилитической инфекции», и иллюстрируют это тремя клиническими примерами. Понятно, что не авторы назначали лечение этой категории лиц. Они провели анализ специфической терапии. Мы обратили внимание, что в приведенном первом случае пациентка с диагнозом «ранний скрытый сифилис» (A51.5) получила лечение цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно № 14, хотя указаний на непереносимость препаратов пенициллинового ряда в анамнезе не было. Не существует схемы лечения данной формы сифилиса 1,0 г цефтриаксона внутримышечно в течение 14 дней. Следовательно, нарушена схема лечения больных скрытым ранним сифилисом. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) 2016 г. и ранее существующим, для лечения больных с давностью заболевания более 6 мес целесообразно использовать бензилпенициллина БНС или НСБП [9, 10]. Таким образом, было проведено неполноценное специфическое лечение. Неудивительно, что у пациентки возникла серорезистентность, и спустя 10 лет после спинномозговой пункции установлен диагноз: асимптомный нейросифилис (А52.2). Больную с данным диагнозом следовало пролечить не цефтриаксоном, а НСБП, но был назначен цефтриаксон внутривенно в суточной дозе 2,0 г № 14 (два курса с интервалом 14 дней). Что касается внутривенного введения этого препарата, то это

возможно (при непереносимости пенициллина) при тяжелых формах (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит), по нашему мнению. Как сообщают авторы, отмечалась отрицательная динамика ликворологических показателей после лечения. Этот клинический случай — пример нерациональной специфической терапии раннего скрытого сифилиса, повлекшей возникновение серорезистентности и формирование асимптомного НС через 10 лет [9, 10].

Во втором случае

с аналогичным диагнозом (А52.2) также проведено два курса лечения цефтриаксоном внутривенно № 14, и вновь через 2 года наблюдалась отрицательная динамика ликворологического обследования.

Третий случай типичный: лечение ретарпеном по поводу раннего скрытого сифилиса (А51.5), серорезистентность, дополнительное лечение не пенициллином, а цефтриаксоном. Через 3 года — асимптомный НС (А52.2), пенициллинотерапия внутривенно, в дальнейшем было назначено дополнительное лечение цефтриаксоном. И в этом случае наблюдалась отрицательная динамика ликворологических показателей.

Авторы статьи пишут, что «…единственным решением этой проблемы … является повышение доз препарата цефтриаксона в случае его использования при проведении дополнительного лечения (т.е. до 4 г/сут) и длительности последнего не менее 20 сут при внутривенном введении».

С подобной рекомендацией не можем согласиться в связи с тем, что цефтриаксоном проводилось неполноценное лечение, не соответствующее ФКР [9, 10].

Дополнительное лечение — единственный случай, когда лечение цефтриаксоном предусмотрено клиническими рекомендациями (без указаний на непереносимость пенициллинов), но его вводят не внутривенно, а внутримышечно по 1,0 г 2 раза в сутки ежедневно № 20.

По нашему мнению, цефтриаксон должен найти свою нишу в лечении больных НС, но не при асимптомном менингите, а при выраженном изменении ЦСЖ и/или клинической картины НС.

Что происходит в последние годы, когда на отечественном лекарственном рынке отсутствует ПП? Из препаратов для амбулаторного лечения остались отечественные бициллин-1 и бициллин-5. Естественно, что дерматовенерологи, не надеясь на их эффективность, повсеместно назначают цефтриаксон, при любых формах сифилиса, в том числе в дополнительном лечении. Полностью не соблюдаются клинические рекомендации. Об этом знают все, но никакие меры не принимаются. Кто проводил экспериментальные, электронно-микроскопические и иные исследования воздействия различных доз цефтриаксона, влияющих на

Тreponema pallidum? Что с ней происходит при лечении цефтриаксоном, переходит ли она в цист-форму, L-форму. Имеются лишь результаты клинических исследований и изучена фармакокинетика. Едва ли мы имеем право без соответствующих исследований назначать при всех формах сифилиса цефтриаксон. Какие последствия нас ожидают? Из одних ФКР в другие переходит фраза о том, что «…схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона, данные по эквивалентности генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата не проводились, поэтому неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим» [9]. Для кого это написано? Всем известно, что тендер выиграет препарат с наиболее низкой ценой. В связи с этим и низка эффективность лечения отечественным цефтриаксоном.

В зарубежных и отечественных руководствах для лечения больных сифилисом назначают только пенициллины. В руководстве CDC (США) указано, что если у беременной отмечена непереносимость пенициллина и женщина пролечена цефтриаксоном, то новорожденный должен получить профилактическое лечение препаратом пенициллинового ряда [11].

Далее авторы обсуждают актуальную проблему сифилиса сердечно-сосудистой системы (ССС) в том плане, что обследование больных ранними формами сифилиса не предусмотрено стандартами диагностики. В ФКР в разделе об инструментальных методах обследования фигурируют висцеральные органы и опорно-двигательный аппарат. При экспертной оценке ФКР мы предложили внести соответствующие дополнения, выделив сифилис ССС (ранний и поздний).

Приведенный следующий клинический пример пациента 39 лет (сифилис ССС; А52.2) подтверждает необходимость указанного обследования. Что касается 2 нед подготовительного лечения, включающего доксициклин или эритромицин при лечении больных поздним висцеральным сифилисом, то возникает ряд вопросов, и необходима конкретизация. Если это сифилис ССС, то осторожность лечения важна, но нет доказательной базы по применению с этой целью именно указанных препаратов. В середине ХХ века, когда схемы были предложены, фраза «доказательная медицина» была неизвестна, поэтому клинические решения основывались на врачебном опыте ведения тысяч больных, пролеченных в СССР. Почему именно этими препаратами? Зная, что

T. pallidum мгновенно реагирует на пенициллин, специалисты боялись расслоения аорты, приводящего к смерти, и других последствий. Поэтому назначали тетрациклины, эритромицин, которые обладали более слабым действием на возбудителя в связи с их фармакокинетикой. Избегали реакции обострения, сопровождающейся высокой температурой тела, интоксикационным синдромом, способствующим утяжелению течения болезни.

Возникает вопрос, почему подобная «подготовка» не назначается больным НС (как ранним, так и поздним)? Предлагается иная схема: введение преднизолона в первые 3 дня (90, 60, 30 мг однократно утром). Представьте больного с сифилитическим менингоэнцефалитом или острым генерализованным менингитом, которому, согласно ФКР, рекомендуют назначать внутривенно пенициллин или цефтриаксон в суточной дозе 4,0 г (при непереносимости пенициллина) [9]. Сегодня много больных НС, и, придерживаясь схем ФКР, мы можем констатировать нередкое резкое ухудшение состояния здоровья в первые дни терапии. В течение 2—3 лет и более мы с проф. Д.В. Заславским отстаивали необходимость назначения двух минимальных доз пенициллина больным манифестным врожденным сифилисом. Д.В. Заславскому, нам и, думаем, другим врачам известны случаи гибели новорожденных, больных сифилисом. Однако считают, что они погибли от сифилитического поражения печени, селезенки, менингоэнцефалита и т. д. Умирали они от реакции Герксгеймера—Яриша—Лукашевича. Теперь в ФКР указано: после каждой инъекции в 1-е сутки необходимы контрольная термометрия и наблюдения за соматическим состоянием ребенка [9]. Возможно, иногда новорожденному надо вводить эту дозу (на основании указанного наблюдения за ребенком) и на 2-е сутки. Может, применять этот подход и при ведении больных сифилисом ССС и НС, вместо затягивания лечения на 2 нед «подготовительного» периода. Такая же тактика «минимальной дозы пенициллина» должна быть применима при лечении сифилитического гепатита, нефрита, колита и т. д.

Назначение минимальных доз пенициллина, цефтриаксона в 1-е сутки лечения подтверждает, по нашему мнению, и приведенный авторами следующий клинический случай пациентки К., 39 лет, с перфорирующим язвенным колитом, у которой были выявлены положительные серологические реакции. Больной был назначен цефтриаксон в дозе 4,0 г внутривенно. Появлялись новые прободные язвы кишечника на протяжении 20 сут лечения. Было выполнено 12 лапароскопий! А может, эти язвы были сифилитическими или реакцией на массивные дозы антибиотика?

Необходимо серьезное обсуждение подготовительного лечения больных сифилисом ССС, НС, висцеральных, эндокринных органов с целью предотвращения реакции обострения, ухудшающей состояние больных. Естественно, начинать специфическую терапию нужно не с 5000 ЕД пенициллина (как у детей). Коллегиально следует обсудить эти дозы и начинать специфическое лечение не с внутривенного введения, а возможно, с внутримышечного. Проблема сложная, но жизненно важная.

С лечебными подходами у больных сифилисом на фоне ВИЧ-инфекции, с интервалами клинико-серологического контроля больных НС, тактикой в отношении мигрантов с сифилитической инфекцией и предложенным алгоритмом разрешения на получение необходимых документов при положительных нетрепонемных и трепонемных тестах, согласны.

Вернемся к ФКР (2016) по разделу «Сифилис» [9]. В лечении больных ранним и поздним НС после внутривенного введения НСБП в вариантах 12 млн Ед 2 раза в сутки или 4 млн Ед 6 раз в сутки в течение 20 дней, по окончании внутривенных инъекций предлагают назначать 1 инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД при ранней форме Н.С. Относительно поздней в ФКР указано — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней. Если 1 раз в 5 дней, то сколько раз, врач должен сам домысливать? По поводу инъекций бициллина отмечено, что его вводят «с целью поддержать концентрацию пенициллина». Следует предполагать, что эксперты не учитывают все аспекты фармакокинетики препаратов пенициллинового ряда. В конце 90-х и в начале 2000 годов мы изучили концентрацию пенициллина в сыворотке крови при использовании зарубежных и отечественных препаратов [12].

Во избежание недоразумений в отношении объективности наших исследований в Ставропольский краевой клинический кожно-венерологический диспансер была приглашена старший научный сотрудник отдела микробиологии Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии к.м.н. Т.И. Наволоцкая, обучившая врача-лаборанта методике изучения фармакокинетики пенициллина. Помимо этого, сотрудники кафедры фармакологии Ставропольского государственного медицинского университета уже владели этой методикой. Исследования проводились параллельно, их результаты показали эквивалентность полученных данных. Это было необходимо сделать, ибо дюрантными препаратами лечили даже больных сифилисом беременных, независимо от срока гестации [4].

На рисунке Превышение МТК по отношению к T. pallidum препаратов пенициллинового ряда (МТК 0,018 мкг/мл). Примечание. Б-1 — бициллин-1; Б-5 — бициллин-5. видно, что при назначении НСБП превышение минимальной трепонемоцидной концентрации (МТК) составляет 33,3 раза, ПП — 27,7, БНС — 22, бициллина-1 — 6,8.

Известно, что концентрация пенициллина должна превышать МТК по отношению к T. pallidum при ранних формах в 5—10 раз, при поздних формах в 10—20 раз [4, 13].

О какой поддерживающей дозе препарата, имеющего в 4,9 раза меньшую МТК, чем у назначаемой ранее НСБП, может идти речь (см. рисунок)? Эта «поддерживающая» концентрация приведет к формированию цист- и L-форм T. pallidum, которые и так (помимо спиралевидных) уже есть у больных висцеральными формами сифилиса, НС, сифилисом ССС, у пациентов со скрытыми формами инфекции. Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский [14] впервые это доказали не только в эксперименте на животных, но и в материале из очагов поражения, полученных от больных (выявляли в твердом шанкре и папулах). Все это иллюстрировано электронно-микроскопическими фотографиями. Периодичность течения сифилиса, клинические и серологические рецидивы обусловлены цист- и L-формами T. pallidum, имеющими повышенную устойчивость к пенициллину и другим антибиотикам. Это формы выживаемости, но они жизнеспособные и готовы перейти в спиралевидные формы, вызывая поражение ССС, НС и т. д.

Недопустимая критическая ситуация сложилась с отечественными пенициллинами. Их отсутствие в стране приводит к нарушению всех схем лечения больных сифилисом. Эта проблема началась 3—4 года назад. Главные врачи информировали об этом Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), но предпринятые действия успеха не имели. Вследствие этого на экспертном совете в Краснодаре, а затем на XVIII съезде дерматовенерологов пытались убедить дерматовенерологов лечить сифилис цефтриаксоном. Если проводимая в 90-е годы нерациональная терапия, как выше упоминали, привела к серорезистентности, НС, сифилису ССС со смертельными исходами, то нынешняя ситуация еще страшнее. О каком качестве лечения этого социально значимого заболевания можно говорить? Какие препараты в арсенале лечения сифилиса мы имеем? Нет ни одного средства пенициллинового ряда. Нужно продолжить выпуск пенициллина, но сегодня решить этот вопрос можно, по-видимому, лишь на уровне Правительства Р.Ф..

Как мы указывали выше, цефтриаксон упоминается лишь в разделе дополнительного лечения со степенью достоверности «D», т. е. с самой низкой. В остальных случаях его можем назначать только при «указании на непереносимость препаратов пенициллина» [9]. В этом разделе приводятся и другие препараты: доксициклин ©, эритромицин (D), оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль (D), т. е. самого низкого уровня.

Если «новые» ФКР будут утверждены Минздравом России, юридическим отделом в 2019 г., и врачи их получат, то чем они будут лечить, если в арсенале имеют только препараты, перечисленные выше? Ответственность за назначение лечения, не соответствующее нормативному документу, будет на враче и руководителе диспансера.

Нашему профессиональному сообществу во главе с его президентом необходимо консолидированно продолжить работу по возобновлению выпуска отечественного пенициллина, используя все имеющиеся возможности. Если этого не произойдет в ближайшее время, то обсуждение новых ФКР потеряет смысл.

Мы неоднократно указывали, что необходимо стенографировать выступления на экспертной комиссии. Сегодня аппаратура позволяет это легко сделать. Следует публиковать в «Новостях РОДВК» мнение экспертов по обсуждаемым вопросам. Тогда члены общества будут знать, кто и какие предложения вносил, их обоснованность. Это повысит ответственность экспертов. Сегодня этого нет.

Мы благодарны авторам, затронувшим актуальные практические проблемы сифилидологии, требующие незамедлительного решения.

Нет нерешаемых вопросов, но за их реализацией стоят судьбы больных, которые уже сейчас получают лечение с недоказанной эффективностью (и неизвестно, сколько это продлится), что приведет не только к снижению качества их жизни, но и к развитию сифилиса ССС, НС, врожденному сифилису, а возможно, и к инвалидности или гибели части лиц из этой категории.

Сведения об авторах

Чеботарев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-7026-9166

Одинец А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3257-4343

Чеботарева Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-2128-8560

Автор, ответственный за переписку: Чеботарев В.В. —
e-mail: [email protected]

Редкие заболевания: болевые точки | Международный мультимедийный пресс-центр МИА «Россия сегодня»

Онлайн конференция

Дальний зал 02:19:33 / 3089.52Mb / просмотров: 541

РИА Новости.

Онлайн-конференция на тему: «Редкие заболевания: болевые точки».

Участники:
— председатель Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья Дмитрий МОРОЗОВ;
— председатель правления президентского Фонда помощи детям с редкими заболеваниями «Круг добра», член Общественной палаты РФ Александр ТКАЧЕНКО;
— руководитель Федерального казенного учреждения «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Елена МАКСИМКИНА;
— член-корреспондент РАН, главный внештатный специалист по медицинской генетике Министерства здравоохранения РФ России Сергей КУЦЕВ;
— председатель правления Всероссийского общества редких (орфанных) заболеваний Ирина МЯСНИКОВА;
— сопредседатель Всероссийского союза пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий ЖУЛЕВ.

Модератор – заведующая лабораторией наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра им. академика Н.П. Бочкова, председатель экспертного совета Всероссийского общества редких (орфанных) заболеваний Екатерина ЗАХАРОВА.

29 февраля отмечается Международный день редких заболеваний.

Основная цель мероприятия – привлечение внимания государства, общественности, медицинского сообщества к проблемам пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями. Были обсуждены планы работы благотворительного фонда «Круг добра», перспективы развития темы редких заболеваний в 2021 году, проблемы лекарственного обеспечения и возможности создания российских инновационных препаратов для редких заболеваний, вопросы, связанные с лечением пациентов в регионах и ролью федеральных центров в маршрутизации детей с редкими заболеваниями. Также были подведены итоги III Всероссийского форума по орфанным заболеваниям.

Эксперты обозначили «болевые точки» психологической службы современных школ

Центр исследований современного детства и РАНХиГС провели круглый стол, посвященный  современной школьной психологической службе «Школьная психология. Реальность современной школы». Публикуем видеозапись мероприятия.

В дискуссии приняли участие:
Катерина Поливанова — доктор психологических наук, профессор, научный руководитель Центра исследований современного детства Института образования НИУ ВШЭ, научный руководитель проекта; 
Светлана Манухина — кандидат психологических наук, доцент Института общественных наук РАНХиГС, руководитель отдела психологического сопровождения ОАНО «Школа «Летово»; 
Кирилл Хломов — кандидат психологических наук, начальник психологической службы, старший научный сотрудник лаборатории когнитивных исследований ИОН РАНХиГС, руководитель центра содействия развитию детей и подростков «Перекресток», а также профильные специалисты из школ и лицеев Москвы.

На встрече экспертам удалось обозначить «болевые» точки неопределенности и поставить ряд вопросов для предстоящих конференций:
— непонимание функций школьных психологов – от общих к частным;
— стоит ли расширять профессиональные компетенции школьного психолога, или необходимо делигировать непрофильные задачи сторонним психологическим организациям;
— ключевые критерии успешности ПС;
— запрос современного образования к ПС: нужны ли психологи школам, и если да, то какие?
— как сформировать ПС в многообразии требований к детям и педагогам;
— как работать с родителями, чтобы они воспринимали ПС;
— как оценить критерии эффективности деятельности психолога; 
— чем психологу нужно и можно поделиться с учителями; методики эффективной работы с учителями;
— профессиональная литература шк психологов; 
— этика взаимодействия педагога и ученика;
— выгорание педагогов и шк. психологов. 

Видео круглого стола полностью доступно здесь.

встречи в трудовых коллективах позволяют увидеть самые болевые точки

Спикер регионального парламента встретился с трудовым коллективом Южно-Сахалинской ТЭЦ-1, входящего в структуру основного энергоснабжающего предприятия Сахалинской области ПАО «Сахалинэнерго».

 

В начале встречи с энергетиками Андрей Хапочкин познакомил их с деятельностью Сахалинской областной Думы, рассказав о региональных законах и программах, действующих социальных льготах, которые были приняты по инициативе думской фракции «Единая Россия».

Свой рассказ спикер областной Думы иллюстрировал информационными слайдами, подготовленными специалистами аппарата Сахалинской областной Думы. Он также рассказал о своих рабочих поездках по районам Сахалинской области, связанных с контрольной деятельностью депутатского корпуса и фракции «Единая Россия», в том числе строительством социальных объектов и жилья:

— Я со своими коллегами проехал тысячи километров дорог по Сахалину от юга до Охи, на себе проверили все дороги и посмотрели как строится социальные объекты и жилье. Честно вам скажу – это впечатляет! 

Среди основных задач губернатора и депутатского корпуса Андрей Хапочкин назвал решение проблем ветхого и аварийного жилья.

— Мы должны полностью закрыть этот вопрос до 2025 года В этом году мы выходим на цифру ежегодной сдачи жилья 500 тысяч кв. метров, из них 240 тысяч кв. м. будет построено для переселенцев из аварийного и ветхого жилья, — подчеркнул Андрей Хапочкин.

Спикер также поделился планами региональных властей по газификации острова, строительству автомобильных дорог. После содержательного выступления спикер перешел к проблемам, волнующих сегодня сотрудников ТЭЦ. 

В частности речь шла о содержания детских площадок, о запуске удобного автобусного маршрута, связывающего ТЭЦ-1 с планировочным районом Дальнее, где проживает большое количество людей связанных с энергостанцией, о планах по строительству новой поликлиники в этом районе, ситуации с твердым топливом и многих других. 

 

Вопрос, касающийся неудобно расположенной возле ТЭЦ-1 автобусной остановки, Андрей Хапочкин предложил рассмотреть сразу же на месте, после встречи. И забегая вперед, отметим, что свое обещание выполнил – не только осмотрел, но и позвонил в соответствующие структуры с настоятельной просьбой решить этот вопрос. Остальные вопросы и наказы энергетиков он взял в свою работу.

По словам Андрея Хапочкина такие встречи с трудовыми коллективами помогают не только лучше узнать предприятие изнутри, вникнуть в проблематику отрасли, но главное понять, какие проблемы волнуют работающих здесь людей:

— Такие встречи, безусловно нужны, они позволяют увидеть самые болевые точки и в тесном диалоге с людьми найти правильные пути для решения проблемы, — сказал Андрей Хапочкин.

В декабре этого года у предприятия юбилей – 45 лет назад был запущен первый блок Южно-Сахалинской ТЭЦ-1. В связи с предстоящей датой, а также за большой вклад внесенный в развитие энергетики Сахалина, от имени депутатов регионального парламента Андрей Хапочкин вручил ценные подарки Сахалинской областной Думы слесарям бригады по ремонту газотурбинного по ремонту газотурбинного оборудования Ивану Юрьевичу Романову и Виктору Васильевичу Воликову.

Напоследок, спикер поблагодарил энергетиков за содержательную встречу и в шутку предложил в следующий раз встретиться уже на спортивной площадке:

— Если у вас будет хоккейная команда, сыграем!

 

И.Метшин о капремонте детсадов: «Работы предстоит много, но самые болевые точки мы закрыли» — Новости

Фото: Денис Гордийко

(Город Казань KZN.RU, 11 июня, Алена Мирошниченко). В Казани продолжается капитальный ремонт детского сада №235 Советского района. На сегодня в двухэтажном кирпичном здании 1965 года постройки работы, стартовавшие в апреле текущего года, завершены на 30%. Сдать объект планируется уже к концу августа. С промежуточными результатами капремонта ознакомился Мэр столицы Татарстана Ильсур Метшин.

Как рассказала заведующая детсадом Марина Колесникова, с момента постройки, на протяжении 54 лет, в здании проводился только текущий ремонт, поэтому здесь требуется комплексный подход к восстановлению здания детского сада. «Мы очень благодарны, что наш детский сад включили в программу капремонта, довольны и родители, с большим нетерпением ждут открытия детского сада», – рассказала заведующая.

«На сегодня мы выполнили порядка 30% всех запланированных работ. На 90% мы отремонтировали кровлю, осталось сделать настил из крашеного листа. Это будет сделано в течение недели – сейчас мы ждем материал», – рассказал руководитель субподрядной организации ООО «КультСтрой» Эрик Минзарипов. Генподрядчиком выступает ООО «РСС инжиниринг».

Сейчас в здании заменяют охранно-пожарную сигнализацию, системы отопления, вентиляции и электроснабжения. В течение двух недель полностью будут заменены окна, и рабочие приступят к отделочным работам. Кроме того, на объекте планируется асфальтировка, благоустройство прилегающей к зданию детского сада территории, ремонт забора, установка теневых навесов и малых архитектурных форм. «На объекте ежедневно работают от 15 до 20 человек. Планируем завершить ремонт к 20 августа», – сообщил Э.Минзарипов.

Как отметила заведующая, подрядчики и сотрудники образовательного учреждения работают в тандеме. «В данный момент обсуждается проект фасада. Все заинтересованы, чтобы детский сад стал красивым, светлым, отвечающим всем требованиям современного образования», – подчеркивает М.Колесникова.

Детский сад №235 рассчитан на 115 детей, однако обучается здесь 161 ребенок в составе шести групп. На сегодня все дети распределены в близлежащие детские сады микрорайона.

«Капремонт детских садов – очень важная программа. Спасибо Президенту Татарстана Рустаму Минниханову, что принял решение о ее проведении, что поддерживает, финансирует, потому что ни один город, ни один муниципалитет сам бы не справился», – подчеркнул И.Метшин в ходе осмотра. Он напомнил, что в этом году в Казани запланирован капремонт в 16 детских садах. «Мы уже отремонтировали «кричащие» здания, действительно требовавшие безотлагательных мер. Из 200 детсадов, которые требуют капитального ремонта, у нас остаются еще 150. Мы даже экватор еще не прошли, поэтому работы предстоит много, но самые болевые точки мы закрыли», – отметил Мэр.

По завершении осмотра глава города пообещал оценить сделанную работу, когда капремонт будет завершен.

В осмотре также приняли участие замруководителя Исполкома Искандер Гиниятуллин, председатель Комитета ЖКХ Дмитрий Анисимов, начальник Управления образования Ильнар Хидиятов, глава администрации Советского района Роман Фатхутдинов и другие.

определяем болевые точки бизнеса в интернете. Продвижение сайтов в Новосибирске. :: Айкон

Представим себе, что у вас произошла следующая ситуация: на почту перестали приходить заявки о продажах на сайте, количество заявок на обратный звонок катастрофически уменьшилось. Наверняка, многие из предпринимателей, особенно начинающих, почувствуют состояние паники и отчаяния.

Но явно не те, кто знает о секретах! Представляем вам несколько простых советов, которые позволят понять причину падения продаж в вашем интернет-бизнесе.

 

  1. Работоспособность сайта

Первое, что необходимо проверить – это работоспособность вашего сайта. Необходимо убедиться, что:

  • сайт доступен

  • сайт быстро загружается с различных типов устройств

  • контент сайта (товары и услуги) на месте

  • форма обратной связи работает, на сайте можно сделать заказ, а заявки и заказы направляются в почту и CRM


Если трафик на сайт приходит из различных источников, необходимо проверить их динамику при помощи Яндекс.Метрики (отчет “Источники — сводка”) и убедиться, что уровень трафика остался на прежнем или ожидаемом уровне.

 

Важным на данный момент является адаптивность сайта к мобильным устройствам. Доля мобильных устройств к общему трафику сайта в некоторых сферах бизнеса уже достигает 40-50%. Если показатель доли мобильных устройств на вашем сайте приближается к данным значениям, создание адаптивной версии сайта крайне необходимо. Основные поисковые системы (Яндекс и Google) уже подстроили свои алгоритмы ранжирования (определения позиции сайта) под потребности пользователей мобильных устройств и отдают приоритет адаптивным сайтам.

 

  1. Эффективность работы менеджеров

Сайт – это далеко не единственный фактор в работе бизнеса, даже если это интернет-магазин. Для клиентов всегда будет важным, насколько быстро вы отвечаете по телефону, принимаете заявки с сайта и решаете возникающие проблемы.

 

Согласно исследованию, проведенному над 20-ю фитнес-клубами России, значительная часть компаний принимают заявки с сайта (“Заявка на обратный звонок”) за 10, 30 и более минут. Разумеется, за это время любой клиент уже позвонит сам, или обратится в другую компанию. В работе менеджеров важна не только скорость обработки заявки, но и качество – насколько хорошо менеджеры продают ваш продукт.

 

 

Необходимо проводить регулярный контроль работы менеджеров, используя показатели эффективности их работы.

Начать можно с этих показателей:

  • скорость ответа на звонки, заявки и запросы по электронной почте

  • учет количества принятых / непринятых звонков

  • конверсия по коммерческим предложениям / звонкам и заявкам


Учёт этих базовых показателей поможет понять количество лидов в компании и определить, насколько эффективно они обрабатываются. Для повышения качества обработки лидов необходимо, чтобы менеджеры понимали потребности клиентов, вели с ними диалог и предлагали необходимое клиенту решение – в каждой сфере бизнеса свои сценарии работы с клиентами.

 

  1. Сезонность спроса

Важным моментом является сезонность вашего бизнеса. Очевидно, что продавать зимой крем от загара не самое доходное дело. Особенно важно следить за сезонностью в том случае, если вы только начинаете свой бизнес в интернете и пока не знаете всех его особенностей.

 

Простейший способ узнать динамику спроса на товар — это сервис Яндекс.Wordstat. Аудитория Яндекса огромна, и позволяет приблизительно оценить уровень спроса на ваши товары или услуги.

 

Для примера возьмем такой товар, как велосипед. Допустим, юный предприниматель решил открыть компанию “Задорные велосипеды” и торговать велосипедами на территории Новосибирска. Для большей точности, в ключевой фразе мы будем использовать коммерческую добавку “купить” и геопривязку “в Новосибирске”.

 

 

По данному графику мы видим, что основной уровень спроса приходится с апреля по август, а зимой велосипеды почти никто не запрашивает и, соответственно, не покупает. Это логично. Ведь мало кто захочет по зимнему Новосибирску разъезжать на велосипеде по гололеду! Разве что ярые экстремалы.

 

В таком случае можно добавить в ассортимент другие спортивные товары и средства для передвижения. Например, продавать товары для зимних видов спорта.

 

  1. Актуальность ассортимента

Существуют сферы бизнеса, где большое значение имеет актуальность товара. Одним из примеров таких сферов является сфера чехлов для мобильных телефонов. Специфика данной сферы в том, что чехлы для телефонов покупаются под определенную модель, а модели телефонов обновляются каждый год, а то и чаще. Помимо того, чехлы для телефонов могут покупать с изображением актуальных киногероев, анекдотов или интернет-мемов.

 

Если вы работаете в этой или подобной сфере бизнеса, то вам важно учитывать тренды в товарном ассортименте, постоянно анализировать рынок в поиске трендов, новых продуктов и идей.



 

  1. Цена

Важным критерием выбора товара является цена. За ценами на товары необходимо постоянно следить. Может произойти такая ситуация: на товар или группу товаров ваши конкуренты снизили цены, а на вашем сайте всё ещё старая цена, которая гораздо выше. В итоге, клиенты покупают товар на сайте конкурентов, где цена ниже, хотя ваша компания могла бы продать по той же цене и получить больший доход.

 

Если для вашей сферы бизнес одним из определяющих факторов является цена, важно постоянно мониторить предложения конкурентов в интернете, управляя ценой в зависимости от предложений конкурентов.

 

 

  1. Продвижение сайта

Одной из причин низкого уровня продаж может быть снижения уровня трафика из продвигаемых каналов. Например, после прекращения SEO продвижение сайта в поисковиках позиции сайта, как правило, начинают снижаться, если их не поддерживать. Если постоянно не заниматься ведением контекстной рекламы, то объявления могут стать неактуальными, проигрывать аукцион в системе контекстной рекламы и приносить меньше трафика.

 

 

В итоге

Мы рассмотрели базовые факторы, которые влияют на продажи интернет-магазина или корпоративного сайта. Обращаем ваше внимание, что данный список рекомендаций очень похож на стандартный комплекс маркетинга (4P). Даже если создать отличный сайт и направить на него качественный трафик, это не спасёт от непроработанного ассортимента, неактуального продукта и несоизмеримых цен.

 

Это значит, что владельцам бизнеса и маркетологам необходимо обращать внимание на сайт и продвижение так же, как на продукт, ассортимент и цены. Только таким образом маркетинг в вашем интернет-бизнесе сможет работать действительно комплексно и эффективно.

 

 

Читайте далее: Как создать качественный корпоративный сайт?

«Ростелеком» готов представить «болевые точки» регионов в Совете Федерации · Новости Архангельска и Архангельской области. Сетевое издание DVINANEWS

На полях Петербургского международного экономического форума состоялась встреча губернатора Игоря Орлова и президента ПАО «Ростелеком» Михаила Осеевского.

Стороны обсудили проекты, нацеленные на развитие связи в Архангельской области.

— Работу на форуме я начал со встречи с главой Минкомсвязи РФ Николаем Никифоровым, – открыл встречу Игорь Орлов. – Мы обсудили две актуальные темы – устранение цифрового неравенства и развитие телемедицины.

Глава Поморья добавил, что в первом случае «болевыми точками» для региона остаются отдалённые населённые пункты, особенно – в Лешуконском и Каргопольском районах.

— Это посёлки с достаточно большой численностью населения, и совсем рядом проходит линия оптоволоконной связи, а ответвления нет. Получается, что пять–шесть тысяч человек остаются без связи, – пояснил губернатор.

— Я с вами согласен и предлагаю в Совете Федерации обсудить предложения губернаторов, очередность подключения и основные точки. Надо поднимать эту тему там, потому что Совет Федерации – это то место, где должны защищать регионы, – ответил Михаил Осеевский.

Игорь Орлов напомнил, что  Архангельская область вошла в число регионов, определённых приоритетными в части развития телемедицины.

— Когда идёт речь о подключении больницы или поликлиники, нужно смотреть, какие объекты есть рядом, социальные учреждения, школы, – сказал Михаил Осеевский.

— Мы и говорим о том, что ресурс, который уже наработан у «Ростелекома», нужно использовать при решении этой задачи, – подчеркнул глава Поморья. – И здесь вполне возможно некое содружество – многое из того, что реализовано, компания делала за свой счёт, в рамках своей инвестиционной программы, поэтому можно говорить о компенсации части затрат.

Пресс-служба Губернатора и Правительства Архангельской области

11 сверхчувствительных частей тела у женщин, с которыми можно поэкспериментировать для лучшего секса Хотите вы так думать или нет, половой акт — это наука.

Урок биологии поможет вам лучше понять, как возбудить вашего партнера. Хотите вы так думать или нет, половой акт — это наука.

Ваша кожа является самым большим органом в вашем теле, и нервные окончания разбросаны по всему ней: в каких-то местах их больше, а в каких-то меньше — это то, что делает некоторые части вашего тела более чувствительными, чем другие.

Репрезентативное изображение. Источник изображения: Getty Images.

Хотя вы можете подумать, что знаете все, что нужно знать о женском теле, мы держим пари, что вы не экспериментировали с некоторыми из этих эрогенных зон.

1. Горловина

От выдувания воздуха на шею сзади до оставления любовных укусов спереди, разным людям нравится разное давление на шею во время сексуальной активности. Это, конечно, из-за множества нервных окончаний, присутствующих в этой области.

2. Кожа головы

Почему после массажа головы чувствуешь себя на небесах? Как вы уже догадались, это все из-за нервных окончаний. Если вашей партнерше нравятся легкие прикосновения, вы можете нежно погладить ее кожу головы кончиками пальцев. Если она предпочитает более жесткие прикосновения, попробуйте немного подергать ее за волосы. Обязательно спросите ее предпочтения заранее.

3. Губы

Губы — чрезвычайно чувствительная часть тела: они в 100 раз более чувствительны, чем кончики пальцев.Но дело не только в поцелуях. Нет, малейшее касание губ может усилить возбуждение. Для этого можно даже использовать большой палец. Поскольку это самая открытая и легкодоступная эрогенная зона, у вас есть гораздо больше возможностей поэкспериментировать с ней.

4. Лобковая кость

Лобковая выпуклость — это треугольная область чуть выше половых губ и ниже нижней части живота. Скорее всего, его проигнорируют, так как он находится довольно близко к вульве, но сам по себе он довольно чувствителен.При стимуляции этой зоны можно использовать как легкое, так и сильное давление.

5. Внутренняя поверхность бедер

Мы не можем не подчеркнуть важность прелюдии. Ожидание естественного смазывания влагалища может решить многие проблемы, с которыми пара может столкнуться в спальне. Что требует замедления. Вместо того, чтобы тянуться непосредственно к вагинальному отверстию, потратьте время на то, чтобы добраться туда — и внутренняя поверхность бедер поможет вам в этом. Их близость к влагалищу еще больше увеличивает их чувствительность.

Читайте также:  13 эрогенных зон у мужчин, с которыми можно поэкспериментировать для лучшего секса

6. Уши

Уши очень чувствительны. Опять же, благодаря всем нервным окончаниям, присутствующим в этой небольшой области. Если вы смотрели какие-нибудь романтические комедии в последнее время, вы могли видеть, как мужчина заправляет женщине волосы за ухо. Это считается чрезвычайно интимным жестом из-за эрогенной природы мочки уха. Тем не менее, в ушной сере нет ничего сексуального, поэтому важно соблюдать правила гигиены, если вы хотите поэкспериментировать с этой областью.

7. Брюшная полость

Что такого сексуального в животе, спросите вы? Ну, в общем-то, не так уж и много. Некоторые женщины могут даже чувствовать себя немного неуверенно в этой области. Но в нем много нервных окончаний, поэтому вам там так щекотно. При чувственных ласках это может быть очень возбуждающим, поскольку мышцы живота тянутся к тазу, а затем соединяются с мышцами в области влагалища. Правильное прикосновение может заставить вашу партнершу сжать мышцы влагалища, усиливая возбуждение.

8. Клитор

Это абсолютное заблуждение, что вагинальный тоннель и шейка матки являются эрогенной зоной. Если бы это было правдой, роды были бы еще более мучительными, чем сейчас. На самом деле именно клитор имеет необычайное количество нервных окончаний — около 8000 (по сравнению с 4000 нервных окончаний в половом члене). Вагинальный половой акт стимулирует внутреннюю часть клитора, и именно так вы можете испытать от него оргазм. И хотя она не так неуловима, как точка G, не думайте, что вы знаете, где она находится.Попросите вашего партнера показать вам, чтобы вы знали наверняка.

9. Груди

Да, грудные оргазмы реальны. И многие женщины могут испытать оргазм просто от стимуляции сосков. В то время как грудь является хорошо известной эрогенной зоной, немногие в полной мере исследовали степень удовольствия, которое она может доставить. Исследование, опубликованное в The Journal of Sexual Medicine , показало, что стимуляция груди активирует ту же часть мозга, что и клиторальная или вагинальная стимуляция. Внезапно кажется, что открылся целый новый мир возможностей, не так ли?

10.Точка G

Вокруг этого маленького чудо-места до сих пор ходят догадки. Это займет некоторое время, чтобы найти, но как только вы это сделаете, это может полностью изменить вашу сексуальную жизнь. (Если вы еще не нашли ее, мы заверяем вас, что вы все еще можете наслаждаться пиками удовольствия в поисках ее.) Точка G находится примерно на 2-3 см внутри входа во влагалище и может ощущаться как небольшая шишка. Возможно, вам придется потратить значительное количество времени и энергии, экспериментируя с позициями и техниками, чтобы найти его, но оно того стоит.

11. Тыльная поверхность запястий, ягодицы, тыльная сторона коленей

Некоторые эрогенные зоны являются общими для мужчин и женщин. И этот список ни в коем случае не является исчерпывающим — у разных людей может быть разная реакция. Отличный способ изучить их — предложить партнеру приятный массаж и каждый раз просто наблюдать за его реакцией на ваши прикосновения.

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, прочитайте нашу статью о  Sex Drive .

Статьи о здоровье в Firstpost написаны myUpchar.com, первый и крупнейший в Индии ресурс проверенной медицинской информации. В myUpchar исследователи и журналисты работают с врачами, чтобы предоставить вам информацию обо всем, что касается здоровья.

Триггеры боли при фибромиалгии и расположение чувствительных точек для диагностики

Люди с фибромиалгией часто ощущают различные виды боли в теле. Наряду с широко распространенной глубокой мышечной болью также часто ощущаются множественные чувствительные точки.

Болезненные точки — это болезненные участки вокруг суставов, но не в самих суставах.Эти места болят при нажатии на них.

Часто это неглубокие области боли. Вместо этого они, кажется, находятся прямо под поверхностью кожи. Они разбросаны по шее, спине, груди, локтям, бедрам, ягодицам и коленям.

Самое нежное место обычно очень маленькое, размером с пенни. Эти места гораздо более чувствительны, чем другие близлежащие области. На самом деле, надавливание пальцем на одну из чувствительных точек вызывает боль, заставляющую человека вздрагивать или отдергиваться.

Что вызывает болезненные ощущения?

Врачи не знают, что вызывает эти точки давления. Но они знают, что их местонахождение не случайно. Они происходят в предсказуемых местах на теле. Это означает, что многие люди с фибромиалгией имеют схожие симптомы с болезненными точками.

Может ли мой врач диагностировать фибромиалгию по чувствительным точкам?

Ваш врач может проверить болезненные чувствительные точки во время медицинского осмотра. Но вам также нужно рассказать им о боли, которую вы чувствуете в этих областях.Расскажите им и о других симптомах фибромиалгии, таких как глубокая мышечная боль, усталость и проблемы со сном. Если у вас диагностирован синдром раздраженного кишечника, сообщите об этом врачу. СРК иногда совпадает с фибромиалгией.

Когда врач проверяет чувствительные точки на наличие боли, он также проверяет другие нечувствительные места на вашем теле, называемые контрольными точками, чтобы убедиться, что вы не реагируете и на них.

Чтобы получить официальный диагноз фибромиалгии, вы должны чувствовать распространенную боль в течение не менее 3 месяцев.

Лечение чувствительных точек

Существует множество способов снятия боли в чувствительных точках при фибромиалгии, включая традиционные и альтернативные методы лечения. Непонятно почему, но иногда кажется, что низкие дозы антидепрессантов облегчают боль и усталость при фибромиалгии. Тем не менее, лечение фибромиалгии и болезненных точек включает в себя сочетание лекарств, ежедневное управление стрессом, физические упражнения, водные упражнения, называемые гидротерапией, и отдых.

Домашние средства от боли в чувствительных точках

То, как вы справляетесь с болью при фибромиалгии в домашних условиях, является еще одной важной частью общего лечения.Например, лечебный массаж может манипулировать мышцами и мягкими тканями тела, чтобы облегчить боль, мышечное напряжение, спазмы и стресс.

Попробуйте два раза в день прикладывать к мышцам влажное тепло, чтобы уменьшить глубокую мышечную боль и скованность. Вы можете использовать влажную грелку, теплую ванну или душ, или «уютное» тепло, которое вы нагреваете в микроволновой печи.

Также важно управлять своим расписанием и контролировать уровень стресса. Не забывайте каждый день выделять время для отдыха и расслабления. Не берите на себя слишком много обязательств, которые могут утомить вас.Вы также можете попробовать упражнения на релаксацию, такие как управляемые образы, упражнения на глубокое дыхание или реакцию на релаксацию, чтобы управлять тем, как вы справляетесь со стрессом.

Также старайтесь ложиться спать в одно и то же время каждую ночь. Это позволяет вашему телу отдохнуть и восстановиться. И регулярно занимайтесь спортом. Это поможет вам справиться с болью и другими симптомами фибромиалгии.

Что может усилить боль в чувствительных точках?

Некоторые факторы могут усугубить симптомы фибромиалгии. Они включают в себя:

  • Тревога
  • Изменения в погоде
  • Физическое истощение
  • Мало двигаться

Что и где они?

Если вы начали исследовать фибромиалгию, вы, вероятно, уже сталкивались с фразой «чувствительные точки».Вы, возможно, задавались вопросом, что такое болезненные точки, есть ли у вас болезненные точки, и какие болезненные точки могут рассказать вашему врачу о том, есть ли у вас фибромиалгия и как ее лечить.

Здесь вы можете узнать больше о роли чувствительных точек при фибромиалгии, истории подсчета чувствительных точек при диагностике пациентов и о том, имеет ли значение подсчет чувствительных точек сегодня.

Что такое болезненные точки при фибромиалгии?

«Одна из истинных особенностей людей с фибромиалгией заключается в том, что у них снижен болевой порог», — говорит Фредерик Вулф, доктор медицинских наук, ревматолог и эксперт по фибромиалгии из Уичито, штат Канзас, который помог создать оригинальные и обновленные диагностические критерии фибромиалгии. из Американского колледжа ревматологии.В кого-то без фибромиалгии можно легко врезаться, и он едва заметит это. Но поскольку человек с фибромиалгией более чувствителен к боли, такая же степень прикосновения может причинить гораздо большую боль.

Несмотря на то, что фибромиалгия — это состояние, известное тем, что оно вызывает широко распространенную боль, врачи обычно определяли определенные области тела — так называемые чувствительные точки — которые были более чувствительными к прикосновению у пациентов с фибромиалгией, чем у тех, у кого нет этого расстройства.

Точки чувствительности — это особые области боли, которые находятся рядом с вашими суставами, но не являются самими суставами.Они болят, когда на них надавливаешь. Даже давление пальца — например, тычок — может заставить кого-то вздрогнуть или вздрогнуть.

«Термин «чувствительные точки» появился в 1977 году, когда два канадских врача, Хью Смайт и Харви Молдофски, предложили критерии фибромиалгии, основанные на выявлении этих болезненных точек», — говорит доктор Вулф. «Это казалось разумным и оказалось основным диагностическим компонентом критериев фибромиалгии 1990 года от ACR».

Эти чувствительные точки расположены не случайно.Они находятся на определенных участках тела и имеют небольшие размеры — размером с копейку. По словам доктора Вульфа, они помогают отличить здоровых людей от людей с фибромиалгией.

Когда несколько лет назад врачи диагностировали фибромиалгию, они подсчитывали чувствительные точки, вызывающие боль у пациента. Если 11 из 18 болезненных точек дали положительный результат на чувствительность, это помогло бы поставить диагноз фибромиалгии.

Где находятся болезненные точки при фибромиалгии?

Болезненные точки фибромиалгии имеют тенденцию быть симметричными в теле.Они расположены как выше, так и ниже талии вокруг шеи, груди, плеч, бедер и коленей. Чувствительная точка должна вызывать боль именно в этой области, когда врач нажимает на нее с достаточной силой, чтобы ноготь побелел. Должно быть больно именно в том месте, на которое нажимают.

18 болезненных точек при фибромиалгии включают:

  • Нижняя горловина спереди
  • Край верхней части груди
  • Рука около локтя
  • Колено
  • Основание черепа на затылке
  • Бедренная кость
  • Верхняя наружная часть ягодиц
  • Задняя часть шеи
  • Задняя часть плеч

Что вызывает болезненные ощущения?

Хотя эксперты точно не знают, что вызывает эту чувствительность в определенных областях, это связано с мышечными спазмами, говорит Джон Домбровски, доктор медицинских наук, анестезиолог и обезболивающий в Вашингтонском центре боли, Вашингтон, округ Колумбия.С.

«Когда мышцы испытывают спазмы [непроизвольные сокращения], им, как правило, не хватает кислорода и крови. Этот недостаток кислорода и накопление кислоты и углекислого газа вызывают усиление боли в мышцах, что вызывает более сильные спазмы, и это порочный круг». Почему вообще возникают спазмы мышц? «Мы до сих пор не знаем причину этих спазмов и повышенной чувствительности», — говорит он. «Но то, что вызывает боль, — это циклическое событие».

Почему сегодня больше не учитываются очки нежности?

Фибромиалгия — это сложное заболевание для диагностики, поскольку врачи не могут увидеть симптомы пациента на теле, в анализах крови или на рентгенограммах.Диагностика фибромиалгии сводится к тому, чтобы врач — часто ревматолог — выслушивал историю болезни и симптомы пациента, включая их тяжесть и продолжительность.

Американский колледж ревматологов включил подсчет болезненных точек в свои критерии диагностики фибромиалгии 1990 года, установив, что 11 из 18 болезненных точек должны присутствовать и вызывать боль в течение как минимум трех месяцев.

Но обновленные рекомендации 2010 г. не требовали подсчета болезненных точек для постановки диагноза фибромиалгии.Исследования показали, что многие пациенты с фибромиалгией не соответствовали критериям болезненных точек.

Узнайте больше о том, как сегодня диагностируется фибромиалгия.

«Когда мы впервые ухватились за эти чувствительные точки, мы подумали, что это нечто большее, чем оказалось», — говорит доктор Вулф. «[Правильный подсчет] может быть трудным, и они ненадежны среди экспертов. Это требует нажатия с определенной силой, и некоторые врачи применяют большую силу, чем другие врачи. Подсчет чувствительных точек оказался не очень полезным с диагностической точки зрения.

«Проблема с болезненными точками заключается в том, что они очень субъективны, — говорит доктор Домбровски. «То, как я оказываю давление на пациента, может отличаться от того, как это делает другой врач».

Другим фактором является то, что боль при фибромиалгии может колебаться по локализации и интенсивности изо дня в день. Однажды у пациента с фиброзом может возникнуть сильная боль почти во всех чувствительных точках. В другой день у них может быть боль только у нескольких.

Врачи поняли, что чрезмерное использование чувствительных точек при постановке диагноза фибромиалгии приводит к тому, что слишком много пациентов не диагностируются.

Более ранние критерии, которые подчеркивали болезненные точки, также игнорировали другие хронические симптомы, которые испытывают многие пациенты с фибромиалгией, включая проблемы со сном, усталость, отсутствие чувства свежести утром после сна и когнитивные проблемы, такие как «фиброзный туман».

К 2016 году ACR изменил свои самые последние рекомендации по диагностике фибромиалгии, которые учитывали Индекс широко распространенной боли (WPI), который оценивает, где вы чувствуете боль в определенных областях тела, считая «1» для каждой области.Шкала тяжести симптомов (SSS) оценивает, как ощущается боль с точки зрения усталости, когнитивных симптомов и того, как они себя чувствуют, когда просыпаются, по шкале от 0 (нет проблем) до 3 (сильная и непрерывная).

Последние критерии диагностики фибромиалгии включают следующие факторы:

  • Использование индекса распространенной боли и шкалы тяжести симптомов, когда (WPI) ≥7 и шкала тяжести симптомов (SSS) ≥5 баллов, ИЛИ WPI 4–6 и балл SSS ≥9.
  • Присутствует генерализованная боль, определяемая как боль по крайней мере в четырех из пяти областей (слева вверху, справа вверху, слева внизу, справа внизу, в пояснице).
  • Симптомы присутствуют и постоянны в течение как минимум трех месяцев
  • Подсчет болезненных точек (не требуется)

Некоторые из изменений, сделанных между диагностическими критериями 2011 года и критериями, используемыми сегодня, заключаются в том, что «болевые области», которые подсчитываются, — это левая верхняя часть тела, правая верхняя часть тела, левая нижняя часть тела, правая нижняя часть тела и центр туловище (обычно поясница). Теперь область челюсти, область живота и боли в груди не оцениваются как часть критериев.

Критерии 2011 г. также добавили, что «диагноз фибромиалгии действителен независимо от других диагнозов. Диагноз фибромиалгии не исключает наличия других клинически значимых заболеваний». Это означает, что если у вас диагностирован ревматоидный артрит (РА), аксиальный спондилоартрит (АС), остеоартрит (ОА), синдром хронической усталости, волчанка или другие заболевания, ваш врач не должен исключать фибромиалгию.

Вы можете фиброзировать одновременно с другими заболеваниями.

Что такое лечение болезненных точек?

Лечение болезненных точек включает в себя лечение фибромиалгии в целом и может включать несколько рецептов и рекомендаций по изменению образа жизни.

Врачи могут порекомендовать следующие виды лекарств для облегчения симптомов фибромиалгии и боли в чувствительных точках:

  • Антидепрессанты
  • Противосудорожные препараты
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Инъекции стероидов или других лекарств

В рамках этих классов некоторые препараты одобрены специально для лечения фибромиалгии: дулоксетин (Cymbalta®), милнаципран (Savella™) и прегабалин (Lyrica®).

«Если есть одна конкретная группа мышц, которая более болезненна, чем другая, то именно здесь может сыграть роль инъекция», — говорит доктор Домбровски. Он говорит, что может использовать местную анестезию и небольшое количество кортизона на пораженный участок. «Если мышца продолжает находиться в состоянии спазма и не реагирует на упражнения и растяжку, вы можете использовать ботокс, чтобы держать мышцу парализованной». Специалист по обезболиванию может порекомендовать инъекцию в триггерную точку или миофасциальную инъекцию с местным анестетиком и стероидами.Домбровский.

Кроме того, изменения образа жизни имеют решающее значение для лечения симптомов фибромиалгии, особенно физические упражнения. Упражнения могут помочь решить многие проблемы, связанные с фибромиалгией, включая тревогу и депрессию, боль и усталость.

«Регулярные аэробные упражнения и укрепление мышц могут помочь», — предлагает доктор Вулф. «Контроль стрессоров — очень важная вещь. Потому что мы знаем, что стресс является важной детерминантой у некоторых людей с фибромиалгией.

Альтернативные методы лечения боли при фибромиалгии включают иглоукалывание, массаж, точечный массаж, физиотерапию, йогу и когнитивно-поведенческую терапию.

Отслеживайте симптомы фибромиалгии

Присоединяйтесь к ArthritisPower, исследовательскому реестру CreakyJoints, ориентированному на пациентов, и отслеживайте такие симптомы, как усталость и боль. Узнайте больше и зарегистрируйтесь здесь.

Продолжайте читать

Акупунктура при хронической боли в шее с чувствительными точками: протокол многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования

Введение: Хроническая боль в шее является сложным состоянием для лечения в клинической практике и оказывает значительное влияние на качество жизни и инвалидность.Согласно теории традиционной китайской медицины, акупунктурные и чувствительные точки могут стать чувствительными, когда тело находится в болезненном состоянии. Стимуляция таких чувствительных точек может привести к улучшению течения заболевания и повышению клинической эффективности. Это исследование направлено на оценку эффективности и безопасности игл в чувствительных акупунктурных точках для облегчения боли, улучшения функции шейных позвонков и качества жизни у пациентов с хронической болью в шее.

Методы и анализ: В это многоцентровое рандомизированное контролируемое пояснительное и параллельное клиническое исследование будут включены 716 пациентов с хронической болью в шее.Участники исследования будут случайным образом распределены в соотношении 1:1:1:1 на четыре группы лечения: группа высокочувствительных акупунктурных точек, группа низкочувствительных/нечувствительных акупунктурных точек, группа имитации акупунктуры и контрольная группа списка ожидания. Первичным результатом будет изменение оценки боли в шее по визуальной аналоговой шкале по сравнению с исходным уровнем до 4 недель. Вторичными результатами будут опросник Нортвик-Парк по боли в шее и опросник Макгилла по боли, краткий опрос о состоянии здоровья из 12 пунктов, индекс нетрудоспособности шеи, изменения порога болевой чувствительности при надавливании, диапазон движения шейного отдела позвоночника, шкала самооценки тревоги, самооценка депрессии. Масштаб и нежелательные явления до лечения, после лечения и через 4, 8, 12, 16 и 20 недель после лечения.В статистическом анализе будет использоваться подход «намерение лечить». Сравнение групп будет проводиться с использованием тестов χ 2 для категориальных характеристик и анализа дисперсии для непрерывных переменных, чтобы проанализировать, обеспечивает ли иглоукалывание в группе высокочувствительных акупунктурных точек лучшие результаты лечения, чем в каждой из трех других групп.

Этика и распространение: Этическое одобрение этого исследования было предоставлено местным Институциональным наблюдательным советом (ID: 2017 KL-038).Результаты испытаний будут распространяться через рецензируемые публикации.

Пробный регистрационный номер: ЧиCTR1800016371; Предварительные результаты.

Ключевые слова: иглоукалывание; хроническая боль в шее; болевой порог давления; сенсибилизированные точки; протокол исследования.

Иглоукалывание при хронической боли в шее с чувствительными точками: протокол многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования

Сильные стороны и ограничения этого исследования

  • точек у пациентов с хронической болью в шее.

  • Для проверки эффективности акупунктуры на чувствительных акупунктурных точках исследование будет включать четыре группы (группа высокочувствительных акупунктурных точек, группа акупунктуры с низкой/нечувствительной акупунктурой, группа имитации акупунктуры и контрольная группа листа ожидания) и строгий контроль качества. будет проводиться, включая адекватное сокрытие рандомизированных групповых распределений.

  • Для исследования плацебо-эффекта акупунктуры будет использована фиктивная группа акупунктуры.

  • Ограничением этого исследования является то, что, хотя существует несколько типов точечной сенсибилизации, таких как боль и тепло, мы будем измерять только боль как показатель сенсибилизации.

Введение

Хроническая боль в шее может быть вызвана дисфункцией различных структур шеи и может проявляться в виде эпизодической боли и/или скованности. от % до 50% во всем мире.3 Кроме того, заболевания, связанные с болью в шее, такие как шейный спондилез, встречаются у 65% лиц, работающих в определенных профессиях в Китае.4 Боль в шее является третьим наиболее распространенным хроническим заболеванием, вызывающим постоянную боль в США и четвертая по значимости причина инвалидности в мире.5 6 Хроническая боль в шее может привести к невыходу на работу или к тяжелому медицинскому бремени.7 Среднегодовые общие расходы на пациентов с болью в шее в США составляют 8512 долларов США, что на 182% выше, чем расходы населения в целом.8 Несколько Факторы риска предрасполагают к развитию хронической боли в шее, включая ожирение, малоподвижный образ жизни, предшествующую боль в шее, дегенерацию шейного диска и плохое общее состояние здоровья. В настоящее время основой лечения хронической боли в шее являются нестероидные противовоспалительные препараты, но они связаны со многими побочными реакциями, такими как желудочно-кишечная, сердечная и почечная токсичность.9

Хотя клинические испытания показали, что иглоукалывание может эффективно облегчить хроническую боль в шее,10 эффект лечения иглоукалыванием тесно связан с выбором акупунктурных точек.11 Одно исследование, оценивающее влияние иглоукалывания на хроническую боль в шее, показало, что иглоукалывание в общих отдаленных акупунктурных точках более эффективна, чем в миофасциальных триггерных точках,12 в то время как другое исследование показало, что иглоукалывание в локальных миофасциальных триггерных точках также имеет хороший обезболивающий эффект.13 Однако в некоторых исследованиях также сообщалось, что иглоукалывание не снимает боль.14–16 Несмотря на растущее количество рандомизированных клинических испытаний (РКИ), изучающих влияние акупунктуры, качество этих РКИ нуждается в улучшении, поскольку многие из них включают неадекватные размеры выборки,17 краткосрочное наблюдение,18 отсутствие ложной акупунктуры и отсутствие лечения в качестве контрольного лечения19, отсутствие метода объективной оценки20 или отсутствие индивидуального лечения, основанного на состоянии каждого пациента.21 Следовательно, эффективность иглоукалывания при хронической боли в шее нуждается в дальнейшей оценке из-за отсутствия объективных клинических данных.

Болевой порог при надавливании (PPT) — это полуобъективный метод, используемый для количественной оценки локализованной боли.22 23 Клинические исследования подтвердили, что чувствительность (PPT) в акупунктурных точках изменяется, когда пациенты находятся в болезненном состоянии, например, при боли в плече, остеоартрите коленного сустава24 ,25 первичная дисменорея26 и предменструальный синдром.27 Степень изменения PPT может объективно отражать интенсивность акупунктурной сенсибилизации и может быть связана со статусом заболевания.28 Клинические исследования показали, что выполнение акупунктуры в чувствительных точках дает лучший эффект.29 30 Однако в этих исследованиях не проводилась количественная оценка чувствительности точек, что снижает достоверность результатов. Следовательно, улучшение клинической эффективности, возможно, не было оптимизировано. Клинические испытания недавно исследовали эффективность акупунктуры в объективно оцененных чувствительных точках.31 Это еще больше выявит взаимосвязь между объективно оцененными чувствительными точками и улучшенной клинической эффективностью. Тем не менее, ни одно исследование еще не было посвящено эффективности иглоукалывания в определенных чувствительных точках для лечения хронической боли в шее.Поэтому здесь мы описываем протокол РКИ, целью которого является оценка эффективности иглоукалывания в чувствительных точках (акупунктурных точках или точках чувствительности) для облегчения боли в шее и улучшения функции шейных позвонков и качества жизни.

Методы и анализ

Цель

Оценить эффективность и безопасность иглоукалывания в высокочувствительных акупунктурных точках для облегчения боли и улучшения функции шейных позвонков и качества жизни у пациентов с хронической болью в шее.

Дизайн исследования

Это проспективное многоцентровое РКИ, в котором пациенты будут разделены на четыре параллельные группы лечения с использованием коэффициента распределения 1:1:1:1. Протокол был разработан в соответствии с рекомендациями «Сводные стандарты отчетности об испытаниях»32 и «Стандартами отчетности о вмешательстве в клинических испытаниях акупунктуры».33 Исследование было зарегистрировано в ChiCTR в рамках текущих контролируемых испытаний. Блок-схема дизайна испытания показана на рисунке 1.

Рисунок 1

Схема пробного проекта.

Критерии включения

Критериями включения будут: (1) мужчины или женщины в возрасте 18–75 лет; (2) боль в шее или ограниченная активность шейных позвонков как основная жалоба; (3) боль или дискомфорт в шее по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ≥30 в течение как минимум 5 дней в течение 1 недели; (4) хроническая боль в шее в течение последних 3 месяцев и (5) предоставление письменного информированного согласия на все процедуры в этом испытании.

Критерии исключения

Пациенты с любым из следующих критериев будут исключены: (1) перелом шейки или хирургическое вмешательство в анамнезе или врожденная аномалия шейки матки; (2) серьезное заболевание, связанное с сердцем, печенью, почками или кроветворной системой; (3) трудности с ответами на вопросы анкеты из-за когнитивных нарушений; (4) дерматопатии и геморрагические заболевания; (5) беременные, кормящие грудью или планирующие беременность в период исследования и (6) участие в других испытаниях.

Стратегии набора и рандомизация

Мы будем набирать пациентов из амбулаторных отделений акупунктуры и прижигания и ортопедии в четырех клинических центрах Китая: Университет традиционной китайской медицины Чэнду, Университет традиционной китайской медицины Шэньси, Университет традиционной китайской медицины Шаньси и Гуйянский колледж традиционной китайской медицины. Стратегии найма будут включать размещение объявлений о найме в социальных сетях (таких как WeChat, аналогичный Facebook) и в общественных центрах.Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, будут осмотрены ортопедами, которые поставят диагноз; затем научный сотрудник (RA) проведет базовую оценку. RA подаст заявку на рандомизацию групп после завершения измерения PPT.

Централизованная рандомизация будет проводиться с использованием стратифицированных и переставленных блоков. RA будут зарегистрированы в центре рандомизации (расположенном в Brightech-Magnsoft Data Services Company) и будут обучены подавать заявки на рандомизацию через онлайн-сайт.Это гарантирует адекватность сокрытия рандомизации. Пациенты будут рандомизированы в блоки разного размера в каждом центре, стратифицированные по полу и течению заболевания.

Ослепление

RA будет отвечать за базовую оценку, измерение PPT и рандомизацию. Лечение иглоукалыванием будет проводиться специалистами по акупунктуре, каждый из которых имеет лицензию практикующего врача более 5 лет. Эффективность иглоукалывания будет оцениваться экспертом. Пациенты, получающие лечение иглоукалыванием, не будут знать о своем назначении в группу; однако контрольная группа списка ожидания не может быть ослеплена.Пациенты, получающие лечение иглоукалыванием в течение испытательного периода, РА, выполняющий базовую оценку, иглотерапевты, оценщики и статистики, будут ослеплены.

Измерение PPT

PPT широко используется в клинической практике в качестве полуобъективного метода количественной оценки локализованной боли. боли в шее и у здоровых людей.37 В соответствии с результатами поиска литературных данных и консенсуса экспертов по лечению хронической боли в шее мы определили 15 наиболее часто используемых акупунктурных точек (таблица 1) и пять областей тела с наиболее частыми болями. возникновение боли и наибольшая степень акупунктурной сенсибилизации (рис. 2).Тело было разделено на пять областей для стандартизации процедур лечения и областей обнаружения.

Рисунок 2

Тестовые области, которые будут использоваться в исследовании. Каждая из областей 1 и 2 ограничена соответствующим ипсилатеральным сосцевидным отростком, грудинным концом ключицы, передней подмышечной линией, акромионом и остистым отростком С7. Область 3 представляет собой треугольную область, ограниченную с обеих сторон сосцевидным отростком и остистым отростком С7. Каждая из областей 4 и 5 граничит с соответствующим ипсилатеральным остистым отростком С7, акромионом и подмышечной линией; две области разделены задней срединной линией.

Таблица 1

Акупунктурные точки, выбранные для использования в исследовании

RA отметят 15 акупунктурных точек на каждом пациенте. Затем RA будет пальпировать область обнаружения, связанную с каждой акупунктурной точкой, используя соответствующую силу (<2000 gf), и выявит чувствительные точки, которые имеют боль/кислоту/тяжесть/распирание или узелки. RA будут использовать датчик силы FDIX (Force One FDIX, Wagner Instruments, Гринвич, Коннектикут, США) для проведения 2 измерений PPT в каждой из 15 акупунктурных точек в 5 регионах.Если разница между двумя измерениями PPT превышает 500 gf в одной акупунктурной точке, акупунктурная точка будет измерена в третий раз. Постепенное давление будет применяться со скоростью 100 gf/s на каждую акупунктурную точку. PPT будут суммироваться для расчета среднего значения. Затем будет рассчитано абсолютное значение изменения PPT у включенных пациентов, и оно будет сравниваться с таковым у здоровых субъектов, собранных на ранней стадии (онлайн-таблица в приложении).

Вмешательства

Группа высокочувствительных акупунктурных точек

Иглотерапевт определит пять чувствительных точек/акупунктурных точек, в которых абсолютное значение изменения PPT является наибольшим.Иглоукалывание будет проводиться в этих пяти акупунктурных точках три раза в неделю в течение первых 2 недель, а затем два раза в неделю в течение последующих 2 недель, всего 10 сеансов. Каждая из пяти выбранных акупунктурных точек будет проколота иглой из нержавеющей стали (0,25×40 мм), и будет достигнуто ощущение Деки (ощущение растяжения или онемения или подергивания). Время удерживания иглы составит 30 мин. PPT чувствительных акупунктурных точек будет оцениваться каждые 2 недели, а выбор акупунктурных точек будет корректироваться по мере изменения состояния каждого пациента; это обеспечит осуществление индивидуального лечения.

Группа акупунктурных точек с низкой/нечувствительной чувствительностью

Иглотерапевт определит пять чувствительных акупунктурных точек с наименьшим изменением абсолютного значения PPT, и акупунктура будет выполняться в этих пяти акупунктурных точках. Метод прокола и иглы будут такими же, как и для группы высокочувствительных акупунктурных точек.

Группа имитации акупунктуры

Иглоукалывание будет проводиться в пяти неакупунктурных точках. Протокол выбора неакупунктурных точек был разработан в нашем предыдущем клиническом исследовании38 и другом исследовании39 (таблица 2 и рисунок 3).Неглубокая акупунктура будет применяться к пяти неакупунктурным точкам, не пытаясь вызвать ощущение Дэки.

Таблица 2

Подробная информация о вмешательстве в группу имитации акупунктуры

Рисунок 3

Расположение пяти неакупунктурных точек, использованных в исследовании.

Контрольная группа из списка ожидания

В течение первых 24 недель после рандомизации в контрольной группе из списка ожидания не будет проводиться никакого вмешательства. Участники будут проинформированы о том, что они должны пройти 10 бесплатных процедур иглоукалывания в конце 24-недельного периода наблюдения.

Если какие-либо участники испытывают сильную боль в шее в течение первых 24 недель, им будет разрешено принимать прописанные обезболивающие препараты (например, нестероидные противовоспалительные препараты) или эффективные обезболивающие препараты, которые они привыкли принимать, и подробности будут быть зарегистрированы в форме отчета о делах. Пролонгированные или профилактические анальгетики не допускаются.

Оценка результатов

Последующие обследования будут проводиться через 0, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели после рандомизации во всех четырех группах (таблица 3).

Таблица 3

Измерения результатов в каждый момент времени

Первичный результат

Первичным результатом будет изменение оценки боли в шее по ВАШ от исходного уровня до 4 недель. Оценка по ВАШ колеблется от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывают на большую степень боли. ВАШ считается надежным методом оценки интенсивности боли в клинических испытаниях.40 Сильные стороны ВАШ — простота использования, хорошая надежность и валидность, а также метрическая мера, позволяющая проводить параметрическое тестирование.Однако его ограничение состоит в том, что некоторым испытуемым трудно мысленно преобразовать субъективное ощущение в отметку на прямой линии. Кроме того, предыдущие исследования показали, что достоверность оценок ВАШ, выполненных пациентами с хронической болью, может быть неудовлетворительной.41

Второстепенные результаты

Боль

Мы также будем использовать следующие показатели для всесторонней оценки боли. Интенсивность боли в шее будет измеряться с использованием опросника боли в шее Northwick Park и опросника боли McGill.Будут оцениваться изменения PPT на этапе лечения. Время и дозы обезболивающих препаратов, принимаемых в течение периода исследования, и лечение, связанное с заболеванием, проводившееся в течение периода наблюдения, также будут регистрироваться.

Качество жизни

Качество жизни будет оцениваться с использованием китайской версии краткого медицинского обследования из 12 пунктов медицинского исследования результатов.

Функция шеи

Изменение функции шеи будет оцениваться с использованием индекса нарушения функции шеи и объема движений в шейном отделе.Недавние исследования показали, что индекс нетрудоспособности шеи обладает отличной способностью различать пациентов с разным уровнем воспринимаемой дисфункции.42

Эмоциональные расстройства

Хроническая боль часто сопровождается эмоциональными расстройствами.43 44 Изменения настроения будут оцениваться с использованием Шкалы самооценки тревоги и Шкалы самооценки депрессии.

Совет по мониторингу данных и безопасности

Для обеспечения честности RCT и защиты прав и здоровья участников мы создадим Совет по мониторингу данных и безопасности.Совет по мониторингу данных и безопасности — это независимая консультативная группа, которая будет поддерживать научные и этические стандарты РКИ и будет нести ответственность за оценку данных в течение периода исследования. Совет по мониторингу данных и безопасности будет разработан в соответствии с Оперативным руководством по созданию и функционированию советов по мониторингу данных и безопасности ВОЗ.

Неблагоприятные явления, связанные с безопасностью и акупунктурой

Иглоукалывание может вызвать несколько неблагоприятных явлений, включая кровотечение, гематому, обморок, сильную боль и местную инфекцию.45 Следовательно, мы будем регистрировать любые побочные эффекты, связанные с иглоукалыванием, которые возникают во время лечения и последующих фаз, а также записывать потенциальные причины этих побочных эффектов. Будет рассчитано количество и тип нежелательных явлений в каждой группе. Пациенты получат соответствующее вмешательство в отношении любых возникающих нежелательных явлений. О серьезных нежелательных явлениях будет немедленно сообщено основному исследователю, а затронутые участники будут исключены из исследования.

Пациенты и участие общественности

Пациенты и общественность не участвуют в разработке или проведении исследования или оценке результатов, и не будет предпринято никаких попыток оценить бремя вмешательства для самих пациентов.

Расчет размера выборки

Расчет размера выборки был основан на критерии превосходства. Первичным результатом является изменение оценки по ВАШ по сравнению с исходным уровнем до 4-й недели. Клиническая разница в оценке по ВАШ после лечения иглоукалыванием составляет 6,317; таким образом, мы консервативно подсчитали, что между группой высокочувствительных акупунктурных точек и группой низко/нечувствительных акупунктурных точек будет разница в 5 баллов по ВАШ, 10 между группой высокочувствительных акупунктурных точек и группой ложной акупунктуры и 20 между высокочувствительными акупунктурными точками. группа и контрольная группа листа ожидания.Учитывая двусторонний уровень значимости 5% и мощность 95%, требуется 621 участник с коэффициентом распределения по группам 1:1:1:1, рассчитанным с помощью точного теста Фишера в G*Power V.3.1.5. Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку, связанную с отсевом, мы предположили, что показатель отсева составляет 15%, поэтому необходимо включить в общей сложности не менее 716 участников.

Статистический анализ

Включенные пациенты будут разделены на группу полного анализа (FAS), группу по протоколу (PPS) и группу безопасности (SS). Популяция FAS будет состоять из всех участников, для которых можно оценить первичный результат.Популяция FAS будет использоваться в качестве первичной популяции для всех анализов эффективности. Популяция PPS будет состоять из всех участников, которые проходят запланированные вмешательства. SS будет состоять из всех рандомизированных участников, получивших хотя бы одно лечение иглоукалыванием в течение периода исследования. Все данные будут управляться координационным центром данных через третью сторону (компанию Brightech-Magnsoft Data Services).

Статистик, не знающий распределения по группам, проведет все анализы с использованием SAS V.Программный пакет 9.4 (Институт SAS). Во-первых, будет описана основная информация о четырех группах, включая характеристики пациентов, медицинские характеристики, переменные исхода и нежелательные явления. Если необходима корректировка базового значения, которое различается между группами, будет выполнен ковариационный анализ. Данные будут представлены как среднее значение (SD) для непрерывных переменных и как частота (в процентах) для категориальных переменных. Затем будут проведены групповые сравнения с использованием тестов χ 2 для категориальных характеристик и дисперсионного анализа для непрерывных переменных.В первичном анализе будет изучено, приведет ли акупунктура, проводимая в группе высокочувствительных акупунктурных точек, к статистически лучшим результатам лечения (боль, качество жизни, функция шеи и эмоциональные расстройства), чем акупунктура в группе низкочувствительных/нечувствительных акупунктурных точек, группа имитации акупунктуры и ожидание. группа управления списком. Чтобы учесть корреляцию между повторными измерениями одного и того же участника, будут установлены обобщенные линейные модели со случайными эффектами для оценки влияния вмешательства на переменные исхода с течением времени с учетом влияния потенциальных искажающих факторов (например, возраста, пола, обезболивающих препаратов). и другие виды лечения).Мы будем использовать метод переноса последнего значения, чтобы заменить недостающие данные для первичных и вторичных результатов. Во всех анализах будут использоваться двусторонние тесты, а значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.

Этика и распространение

Это РКИ было разработано в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования зарегистрирован в первичном реестре сети реестров ВОЗ (Китайский реестр клинических исследований). Подписанное согласие будет получено от каждого пациента после того, как они будут проинформированы о процедурах исследования, возможных рисках и их праве выйти из исследования.

Это исследование будет первым многоцентровым РКИ для оценки безопасности и эффективности акупунктуры в чувствительных точках при хронической боли в шее. Концепция чувствительных точек исходит из теории традиционной китайской медицины, которая предполагает связь между статусом болезни и состоянием акупунктурных точек; когда тело поражено болезнью, определенные точки становятся чувствительными.25 Результаты этого исследования могут предоставить дополнительные доказательства эффективности акупунктуры в облегчении хронической боли в шее.

У этого исследования есть некоторые сильные стороны, которые заслуживают упоминания. В отличие от предыдущих исследований,31 в этом испытании была создана фиктивная группа для изучения плацебо-эффекта акупунктуры. Создание контрольной группы из списка ожидания исключит самоизлечение болезни и контроль эффекта Хоторна. Контрольная группа из списка ожидания получит такое же вмешательство иглоукалывания после 24-недельного периода наблюдения. Этот дизайн дает участникам гарантию того, что они получат лечение иглоукалыванием, преодолевая потенциальную проблему разочарования участников контрольной группы.46 Кроме того, ослепление пациентов, операторов, иглотерапевтов, оценщиков и статистиков уменьшит потенциальную погрешность.

Поскольку это будет первое исследование эффективности иглоукалывания в чувствительных акупунктурных точках при хронической боли в шее, это РКИ может иметь некоторые ограничения. Существует несколько типов точечной сенсибилизации, таких как боль и тепло.47, 48 Однако в этом исследовании мы количественно оценили только боль как показатель сенсибилизации, что могло не учитывать другие формы акупунктурной сенсибилизации.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить улучшение клинической эффективности акупунктуры при различных видах чувствительных акупунктурных точек. Если результаты покажут, что акупунктурная терапия на чувствительных акупунктурных точках безопасна и эффективна для уменьшения хронической боли в шее, это исследование предоставит доказательства, подтверждающие более высокую клиническую эффективность проведения акупунктуры на чувствительных акупунктурных точках по сравнению с низкочувствительными/нечувствительными акупунктурными точками.

Заключение

В этой статье описывается дизайн и протокол исследования, целью которого является оценка эффективности и безопасности иглоукалывания при хронической боли в шее.Результаты покажут, обладают ли чувствительные акупунктурные точки специфичностью и превосходит ли акупунктура в высокочувствительных акупунктурных точках акупунктуру в низко/нечувствительных точках или имитацию акупунктуры в неакупунктурных точках.

Статус испытания

Это исследование в настоящее время находится на этапе набора. Первый пациент был включен в исследование в июне 2018 г., и ожидается, что исследование завершится в декабре 2019 г. .Мы благодарим сотрудников Chengdu CTC Tianfu Digital Technology Inc. за предоставленные изображения. Мы признательны за помощь и вклад научных сотрудников, иглотерапевтов, экспертов и исследователей в каждом центре. Мы благодарим пациентов с хронической болью в шее за участие в этом исследовании. Мы также благодарим доктора Келли Заммит, BVSc, из Liwen Bianji, Edanz Group China (www.liwenbianji.cn/ac), за редактирование английского текста проекта этой рукописи.

Экологически чувствительные районы | Дентон, Техас

Экологические службы предоставляют рекомендации и поддержку сообществу, чтобы понять и оценить экологически чувствительные районы, а также предоставляют рекомендации сообществу разработчиков в отношении того, как разумно развивать недвижимость с экологически чувствительными районами.

Местные экологически уязвимые районы

Город Дентон определил четыре различных типа экологических сред обитания: поймы рек, прибрежные буферы, среда обитания, связанная с водой, и среда обитания на возвышенностях Cross Timbers, которые во многих отношениях служат обществу и являются экологически чувствительными.

Множество преимуществ здорового водного пути

Содействие оздоровлению населения. Город Дентон полагается на поверхностные воды из Дентона: стоки стекают с нашей земли и через ручьи и попадают в озера Рэй Робертс и Льюисвилл, источник питьевой воды города.Использование природы для поддержания высокого качества воды приносит пользу здоровью наших жителей. Буферы с растительностью также служат источником зеленых насаждений. Даже небольшие открытые пространства могут служить для снижения рисков для здоровья, улучшения общего самочувствия и достижения определенных социальных или психологических преимуществ.

  • Денежная выгода : Растительные буферы защищают частную собственность, которая может оказаться под серьезной угрозой при изменении трассы водных путей. Хотя естественные ручьи и водные пути динамичны и можно ожидать извилистости, растительные буферы снижают вероятность быстрой потери собственности.
  • Повышение устойчивости берегов : Травянистые и древесные растения в прибрежных буферах укрепляют берег ручья, поскольку корневая система проникает через верхний слой почвы в коренную породу, добавляя гибкую прочность, которая может противостоять нагрузкам, таким как наводнения.
  • Уменьшение негативных последствий урбанизации : Исторически урбанизированные районы сталкивались с нарушением естественного водного баланса, в том числе с учащением пиковых паводков, увеличением стока ливневых вод, более частыми наводнениями, увеличением полноводных стоков, снижением стоков в сухую погоду и снижение расхода подземных вод.Буферы с растительностью обеспечивают некоторую защиту от этих воздействий, легко поглощая стоки и удерживая влагу.
  • Удаление загрязняющих веществ : Растительные буферы представляют собой эффективный и экономичный способ фильтрации и связывания отложений, металлов, питательных веществ и других химических веществ, уменьшая загрязнение воды.
  • Служат источником экологических ресурсов : Растительность, микроорганизмы, макроорганизмы и другие обитатели рек и вокруг них поглощают и превращают вредные химические вещества и избыточные питательные вещества в сложные органические формы питательных веществ, перерабатывая важные ресурсы для экологических пищевых циклов.
  • Обеспечивает среду обитания и коридоры для диких животных : Речная жизнь включает бактерии, водоросли, водных насекомых, рыб, земноводных, рептилий и млекопитающих. Всем им требуется гостеприимная водная среда, чтобы жить, производить, взаимодействовать и процветать. Прибрежные буферные зоны, прилегающие к воде, играют решающую роль в поддержании ряда подходящих мест обитания и условий в русле для разнообразного и самоподдерживающегося цикла водной жизни. В городских условиях прибрежные буферы обеспечивают связь между участками среды обитания, позволяя диким животным использовать эти коридоры для расселения и миграции.

Терапия с позиционным высвобождением и лечебный массаж Уменьшение мышечных триггеров и чувствительных точек — полнотекстовый просмотр

Введение Миофасциальная боль — это распространенное расстройство, поражающее людей в общей популяции и в определенных группах населения, таких как спортсмены, что приводит к нарушению функции, работоспособности, и производительность. Это было связано со многими болевыми состояниями, включая головную боль напряжения, расстройство позвоночника и боль в шее и плечах. Миофасциальная боль обычно возникает из-за гипервозбудимых мышечных узлов (триггерных или чувствительных точек), связанных с болью в пораженных участках тела.Эти области внутри мышцы подвергаются постоянному сокращению мышечных волокон из-за «слишком большого» кальция, что приводит к нарушению оксигенации мышечной ткани. Эти чрезмерно раздражаемые узелки часто возникают в утомленных мышцах, которые подвергаются несбалансированному постуральному положению, например, позе с выдвинутой вперед головой и опущенными плечами. Это также может произойти из-за повторяющихся движений, обычно наблюдаемых в легкой атлетике, и у людей, выполняющих ручную работу.

Терапия позиционным высвобождением (PRT) и лечебный массаж (TM) — это методы, используемые для лечения триггерных или чувствительных точек.Отдельные исследования по каждому методу показали эффективность в уменьшении боли в мышцах и улучшении подвижности суставов. PRT — это мануальная терапевтическая техника, которая сначала определяет чувствительные точки в мышцах. После определения врач помещает мышцу в пассивно укороченное положение, слегка надавливая. ТМ включает манипуляции с мягкими тканями с использованием таких техник, как поколачивание и разминание, для восстановления кровотока и насыщения мышечной ткани кислородом.

Ранее использовались различные методы для обнаружения и оценки серьезности болезненных или триггерных точек.Среди тех, которые обычно используются, — альгометр боли при надавливании с порогом боли при надавливании (PPT), электромиография диапазона движений и визуальные аналоговые шкалы (ВАШ). В некоторых исследованиях также использовалась B-режим (двумерная) ультразвуковая визуализация (УЗИ) для обнаружения, определения, отслеживания и количественной оценки миофасциальных триггерных точек после пальпации, что является полезным средством количественной оценки. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны (SWE) использовалась для надежного расчета модуля упругости (жесткости ткани) мышц, но не использовалась для количественной оценки изменений в триггерных точках после лечения.

Цели Целью нашего исследования было количественное определение эффективности PRT или TM в уменьшении боли, болезненности в триггерных точках и мышечной жесткости в верхней части трапециевидной мышцы с использованием комбинации визуальной аналоговой шкалы, PPT, B-режима US и SWE. для оценки изменений в триггерных точках.

МЕТОДЫ

участника Мы набрали 60 здоровых участников, 24 мужчины и 36 женщин (возраст = 27,1 ± 8,8 года, масса тела = 75,2 ± 17,9 кг, высота = 172,8 ± 9,7 см) для участия в исследовании.Многие из участников участвовали в танцевальной команде университета. Участники, допущенные к исследованию, должны были иметь боль в верхней части трапециевидной мышцы при пальпации не менее 10 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале и напряжение мышц с сопровождающей триггерной точкой в ​​верхней части трапециевидной мышцы. Участники, которые получили острую травму верхней части трапециевидной мышцы за последние 6 дней, проходили текущее лечение верхней части трапециевидной мышцы или не могли лежать на животе в течение длительного времени, были исключены из исследования.

Исследование было одобрено Наблюдательным советом университета перед набором участников. Все участники предоставили письменное информированное согласие до начала индивидуального сбора данных.

Инструменты Мы использовали ультразвуковой аппарат GE LOGIC S8 с звуковой головкой 9L для измерения толщины и жесткости мышц. Толщину мышц измеряли с помощью ультразвука в B-режиме, а SWE измеряла жесткость ткани.

Для количественной оценки субъективного восприятия боли мы использовали алгометр PPT с расширением .Наконечник аппликатора площадью 5 см2 с визуальной аналоговой шкалой 100 мм.

Процедуры Во время первого визита участники прошли скрининг на наличие критериев включения и исключения, а также пальпацию триггерных точек в соответствии с рекомендациями Simons, Travell и Speicher. Осматривали каждую сторону и измеряли боль, возникающую при пальпации, с помощью ранее опубликованных методов с использованием ВАШ. Сторону, которую необходимо было обработать, определяли по более высокому баллу по ВАШ. Расположение триггерной точки, обнаруженное при пальпации, было отмечено таким образом, чтобы все измерения проводились в одном и том же месте.Все базовые измерения проводились в соответствии с методами, перечисленными ниже. Затем участников случайным образом распределили в одну из двух лечебных групп, одна из которых представляла собой терапию позиционным высвобождением, а другая — лечебный массаж.

Один и тот же порядок измерения использовался для всех участников, поскольку мы чувствовали, что давление от альгометра PPT может действовать как лечение и влиять на визуальную аналоговую шкалу или показатели эластографии. Измерения проводились в состоянии покоя у участника в положении лежа, с руками по бокам для всех серий измерений, до и после лечения.

Порог давления боли Порог давления боли определяли цифровым альгометром давления в той же точке, которая была определена во время скрининга. Площадь измеряли однократно, нажимая перпендикулярно триггерной точке до тех пор, пока субъект не заявлял, что это болезненно. Измеренная пиковая сила затем записывалась в кг.

Ультразвук и эластография Ультразвуковой аппарат со звуковой головкой 9 л использовался для измерения двух различных переменных мышечного напряжения; 1) толщина мышцы (В-режим) и жесткость ткани по SWE над той же точкой, обнаруженной и отмеченной во время скрининга.Используя B-режим на ультразвуковом аппарате, были сделаны два изображения, совмещенные с полученными мышечными волокнами, для определения толщины мышц. Внутреннее программное обеспечение использовалось для измерения толщины мышц, а 2 изображения усреднялись и записывались в см. Для измерения эластографии использовали коробку площадью 3 см2, расположенную над областью, содержащей триггерную точку. Девять образцов кругов диаметром 0,5 см были установлены в коробке рядом друг с другом рядами, чтобы покрыть как можно большую часть коробки (показано на рисунке 1). (источник?) В каждом круге было зарегистрировано показание модуля деформации в кПа.Среднее значение 9 выборочных кругов использовалось для представления жесткости мышц при анализе данных.

Группы лечения Терапевтический массаж Участники группы лечения ТМ получили рассчитанный на 5 минут массаж в рамках того же опытного исследования. Комбинация методов поколачивания и разминания использовалась организованно. Лечение начинали с поколачивания (1-1,5 минуты) и переходили к разминанию (2,5-3 минуты) с последующим поколачиванием (1 минута) над отмеченной областью триггерной точки, а также в некоторых окружающих областях.Давление, применяемое исследователем, прогрессировало на протяжении всего массажа до фазы разминания, насколько это переносил участник, а затем давление уменьшалось во время заключительной фазы поколачивания. После завершения лечения были проведены те же измерения зависимых переменных.

Терапия позиционным высвобождением Участники группы PRT получили три последовательных сеанса лечения или высвобождения в отмеченной области. Исследователь обнаружил отмеченную триггерную точку и, сохраняя контакт, приложил легкое давление кончиком пальца клинициста, создав небольшую ямочку на коже и побледнение ногтевого ложа клинициста.После пальпации исследователь перемещал плечо участника в пассивное отведение и вращение лопатки вверх и ретракцию до тех пор, пока не было достигнуто комфортное положение без боли, о которой сообщил участник, как указано Шпайчером, «Клиническое руководство по терапии позиционным высвобождением». Участнику было приказано оставаться полностью расслабленным в течение 90 секунд лечения. По истечении рекомендованных 90 секунд конечность возвращали в исходное положение. Это повторили сразу же еще 2 раза в болезненных точках, непосредственно примыкающих к первой, как рекомендовал Speicher.После лечения были проведены те же измерения зависимых переменных.

Измерения после лечения Каждый участник вернулся через 48 часов после лечения, когда были сделаны зависимые измерения. Участникам также был предложен опрос об активности, чтобы записать количество часов, которые они тренировались между последней сессией и текущей сессией, чтобы отметить любые отклонения или увеличение обычных упражнений. Отметка, сделанная во время первого сеанса над исследуемой триггерной точкой, все еще была видна во время второго визита для всех участников и использовалась для определения места проведения зависимых измерений.

Статистический анализ Дисперсионный анализ смешанных моделей был выполнен для каждой из зависимых переменных (ВАШ, УЗИ, эластография и ПРТ). Ковариатами, рассматриваемыми в анализе, были пол участников, сторона лечения, рост, вес и возраст.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.